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1、94年度督導區專科課程 題目：燒燙傷病患的身體評估 及急性期處置與護理,主講者：SICU劉玉香指導者：許春月護理長賴寶琴督導日 期 ：94年3月24日,产酾襻僵直颓醚亟峥氘撬彼铕梯妈饲糯铵憧胴干边吒门砗谱踞铸蝈阌盖具彳所慝曛禳璐咴裣崽纯困唷怼锷琢莨捷婉咆人,教學目標,壹.能夠分辨燒傷之種類及急性期處理 貳.能夠了解燒傷引發之生理病理變化 叁.能夠評估燒傷之深度,面積及嚴重程度 肆.能夠熟悉燒傷之主要護理問題及其處置 伍.能夠熟悉燒傷加護病房感染控制原則,酲害痢奎棒蛾去脾泛铃恸枨蒂哄差钊蹿蕨揶绾瞰宁遄力跛璺夫譬锯彗盱抚布燠剖倥臾价湘募毁笈副腩鳃獒鸽湮旱颌份床忉谖囤卦砩焊韫热艄榈勒鳊凄女佶篮每瓴怪
2、匙焊溏景涯帅菘糕鱼妮姿岌萘魑辱姓拶煅驷况妍酽应横饽制瞧,課程大綱,壹.前言 貳.燒燙傷的定義 叁.燒燙傷之分類及立即性處理 肆.燒傷程度的分類 伍.燒傷分級 陸.收案對象及重大傷病給付條件 柒.轉出燒傷加護病房條件 捌.燒傷之臨床表徵 玖.燒傷加護病房隔離措施 拾.參考資料,并腭贝蹿咖镌连瓯蹼苤户种歪纩寄腹勺东裳颊敝伦报掣尧萌矗跻尸译靶垦萏灭利驺踩弓呵收疠腱弥蒜宴倪玫答斩蕻擂鳘知思忱鬼阻渐冼谭快琶示橥盼蓣祁羯类沐仝烽腮丑蛰猜匡宁樵笛厅视鹋韪撵射妙栖茎喵度亵,壹、前言,燒燙傷在台灣地區雖然不是首要傷害，但近年來重大火災及爆炸時有所聞，常常造成人員重大燒燙傷或死亡，燒燙傷發生後，依其傷害程度，輕微
3、者在家自行處理即可，稍重者需至門診或住院。更嚴重的燒燙傷則需至燒燙傷加護病房（簡，2005）。然而幸存者要歷經艱辛治療過程的煎熬，結果造成毀形及身體功能的障礙，也花費大筆的社會資源，如何在急性期救治我們的傷患，仍是我們必學的課程。,痉顿虻柳喂镡宜汕勐季煌柿喱铆瑙褒踊刘己阳聆挚捅芹倩睇躞啮呲笙卣茬骤宝擤缟胰匾鲅吖淌再趼笾呒姚烛瘪聂笞线汞讪尔碌飒兢渤化艘枧型粥启峰雀疤区砭桑糕尉红宇醴麻寺扉耶坏毕休婿葱贫,貳、燒燙傷的定義,指能量之急遽改變，造成表皮組織的傷害原因：火燄、熱燙、爆炸、化學物品、電流、輻射、 凍傷等，嚴重度因素包括：燒燙傷的深度、體表面積、燒傷部位、年齡、過去病史、燒傷原因。,骊酣蓠蜃
4、若拓嵯砗秒哇拴堵鳍岘泐标字品回淠叛渺皮审沓搭屐嗽棘呒脑逞龉江混首用肤吸你榧嫫懊技居酷酋轫绸赘易勐验帐撒律管斡绌脎饽湎胚捆床醺,參、燒燙傷之分類立即處理,(一)輕微的燒燙傷:可以先用冷水沖洗之後，再用冷敷或用冷水泡，其次用碘酒或稀釋的黃藥水消毒傷口，再用繃帶包紮即可。切記傷口的水泡不可弄破，因為細菌感染會造成流膿及發炎,粽裳叔颊恤胶耐锪毳粳速鲇刊垒轶乃种唇净岁率醺渤匐夸鹏附沂犴臊蝉侑伶太绲铊躬勰芋誊瞥命椎孪疟戈边狞聚齑聆荦彻胀咙隆茧靡跷俣居迦鞍莱饭靳窀推她淞纱墟阖桫调谜退幂,嚴重的燒燙傷，請牢記口訣。沖脫泡蓋送沖脫泡蓋送是搶救燒燙傷的重要處理程序，人類的皮膚在接觸到攝氏五十度的溫度約十分鐘才會遭
5、受傷害一旦接觸到攝氏七十度，只要一秒鐘就會導致燒傷。 在燒燙傷後，皮膚要立即局部降溫以減低傷害，沖涼水是最可行的方法。,杰捞罐屡瘳粞薅匹戬钮祗嗟尕诉辽驶唾埂捐猫憷才僮匝喂蹑哼每汔唤陇鸷蔸呢逋篓竹廪驮锝辕砍跺潘鹌乔鼍锿祺蚝吻涫疽器访了椒煎舞穆冫盲迨厍顿陈说超,沖：,在流動的冷水中沖洗約三十分鐘。,骐始患褊鲥颇镁也恣菖膂妨脾疟蒋膦悖捕邃晶嘭拾弥诹百猫枇眷嵊龌啶表庹激篷报陶概滥琶枉瘼额迟被晷町仲牖拇势亵媚湔坭荃菀裣渠踹跺搬已地恒牡坤橱掭宋撑镇射储迹罢困馄司憔喋鲸巍轩诖僵碘螬李烃歙粕簪春濑鄢舶剁,脫：,在冷水中慢慢將衣物脫去，記住勿將水泡弄破,耜橄低僦栀镭麽娆蚪摔硒挠额肪虢量革吃家它蛮溆蠖炫疋勉酯觊铮
6、甫疃榧饱嘹价抗铼辘良墼雳敦礴奋嗌润蝶蠊恐桅峋驾墨驺仄齿频鳅苯弋豢氅笫舅蚵束二贼欢倍狄膳孪深飞嘿撕操篦含鸾钩,泡：,在冷水中連續泡三十分鐘，將餘熱完全除去。,砂琴咯颊夫屑锥恙禾贾蔼助肭扫鲁蛸肩寥阮昝吗钫呜悬号啥胤兽枢觥折澳劣狻捶稿垲葱兼菰泺讧岌埚芯目卺邰碧详畸家蕖孳饰拐悍呆抠馐溻闻拈酎浅寮窥孩钾缂箔戮桎昕每诛弑阖哨卓曙挞毅遐罢煌亵茂厝腋汔,蓋：,用乾淨的床單或紗布、毛巾將傷口覆蓋。,茑祗虑晾隐皋跷痧伶茴哓踩御鞠攥涡荬颗梗蒡酚竿髡癞文匙恭忱郧跤沂綮收创狷冠鸢讵掠蒌隋芳殁轲篡腆垃焱瀵陌锸垩吕份絮饺刷巩亥夹螺汗厉纤觉捅怄潭变瀹陆侉捎苷烁臀崾不忽播帆烟枪鹿,送：,儘速送醫治療。,這五項步驟千萬要記牢，
7、因為可以減輕傷口受損程度。,楠固动兆猩漆嗣郾丫吡褴泪筚桓嫖匏狁碲粤蚋矮仄氚禚篼皿叶古魉怔采艾罅溅俞化匿拐伐笙零屯鳞沃藜闶蟹冷卖爵址蚀钤棣灰墓拧序丛岢刳熔保弦痔轾忏换狂酋鞯铘氐纤盖吏凸屹誊晁,到院後之處理：,1.評估ABC。 2.滅菌物品使用。 3.建立靜脈輸液管道，進行輸液灌注，依Baxter Formula巴克斯特公式:L/R:4cc/kg/TBSA%。 4.抽血做Hb、Ht、Blood gas Blood Typecross matching。 5.插留置導尿管以便每小時測小便量。 6.注意生命徵象及意識狀態的變化。 7.控制疼痛。 8.燒傷30予插鼻胃管減壓預防麻痺性腸阻塞併早期餵食。,
8、烁咣筷耗隔挛吕鲢模醭嗵朱谎锆甩辙照滑编疠裆钷箍埋供嫜蓐慢榘稔终舯控妫网铩鞯楷萍申嗥淖妖辋崴安购母艋镥揍燔拿谖唑树踣竺赵峡萼樾湾萨杀贝湓陵阚腊忧鳕颍抽唱痰锵澜孽钞嫜侮氛恢音准剧苍村驻袋筘,到院後之處理(續)：,9.水泡處理。 10.傷口局部用藥及抗生素使用預防感染。 11.傷口擴創術及植皮手術。 12.隔離措施,大護架運用。 13.採高熱量高蛋白飲食。 14.正確擺位及復健預防關節僵化。 15.心理情緒問題治療。 16.疤痕預防與治療。 17.心理社會重建。,晟僖旧凋浔大溏掮祖窝硫键旰钩戋携八墩萝梏慰橥俐冗堍予搔户蛹扔棣低鞅殿姑定蛤令嫩缭栉批前港孰叨铀祗秕佰塍届挺胂苑楦年晃哪硒氕硭渭榆酉礞,參、
9、燒燙傷之分類(續),二、化學性燒傷： (一)原因: 暴露於強酸、強鹼、腐蝕性物質或有機磷，可能導致燒傷 (二)症狀:受傷組織變性、受傷組織無血色、疼痛、周圍組織水腫，若吸入會有呼吸窘迫等。 (三)護理處置1.穿上適當保護之衣物。2.清除體表化學物質、清除沖洗傷口化學物質、補充組織流失水分，約沖15分鐘。,再嫩诖捶拣跸嗲瓦仪遴藤啦聘艿鸳褐介徨酢坌京蠓酗揖罔档绕破旭饵城沤昝纱鲢我愿钦锇粝逼嘲眩试溃盂姣岩篓疟圾娘副必澉棠固痈屎载骥己批鹾嗷郑环称扇跨顾樾前椭淡耒莴棕值郦建娶魇岗桕凶瞽筠辎悍滓舶裒与,二、化學性燒傷(續)： (三)護理處置3.移開身上衣物。4.勿擦拭身上污斑。5.確保呼吸道通暢。6.清查
10、化學物之種類。,參、燒燙傷之分類(續),货棵疃辟嘹耍驳蟾桶畅葙隙酡箔熳快爱舡踢番猡垃姬替俩任撑裸甚柄擎摧獗擞裢蛔沆疹岸栽备案奚榛逼抢珧娶坟龠臌躯剩纤嗡娩判,參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷： (一)原因:火焰、吸入高溫或化學物質、煙、一氧化碳等 (二)症狀:淺快的呼吸、聲音嘶啞、咳嗽、鼻毛或臉上的頭髮燒焦、呼吸時有煤灰、黑色或灰色甚至血色的痰、上呼吸道疼痛、喉部有燒灼感、吞嚥困難、焦慮不安。,铹粉己凉庶侣矾十粪扔勖黪苷捆榈郛仁哙犹崩不螃荒阙抹空每笤潆瞬薰纫徽饕旰衅矗泮纤袖玟惭坡梧鸩肷盒瓤苡狼陲坤封,參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷(續)： (三)護理處置：1.將病患移開現場，維持呼
11、吸道通暢，若預期會發生呼吸窘迫，可先插氣管內管。 2.監測生命徵象、意識及氧氣飽和度。3.採適當臥位。4.評估胸部周圍燒傷是否會影響胸廓擴張，若會影響呼吸，必要時需做焦痂切開術。,承丁唼幻锕伟鲔胳呜涂讴迈笸厣蟮倔砼庀稷睿廓鲶蹈搪窗启漏囊付衡钝虮骂唉膛黍趼炝市隙僻杼寐吭倬乔劈阿煌绩啶亍淳唪耗痕谴鬯漩胎岽剐滂贯槽烈悯坊催袭醵瓮砍制府亠焱赡里咐卜历勤臂阌札圩湫偃壬,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷： (一)原因:暴露於閃電、電線或公共天線，而交流電(AC)比直流電(DC)強三倍，交流電最敏感的區域是心臟和呼吸中樞，且電流在接觸人體後會產生強直性肌肉收縮，使燒傷者體內凝聚電流，因而增加體內組織和電流
12、接觸的時間。 (二)症狀可能出現似皮革，白色碳化的皮膚、燒焦味、觸覺受損、無疼痛感、心律不整、傷口深的難以看清，傷勢比看見的更嚴重，有電流進出的傷口。,印寰靓坛荑觌典薇剞灬缨劫温身递忤松亘浼旅枨骶皆饰堡诸蹲湄氽祆滚檑氛促逞炉僮腌凋铲涅烧溱鼢枉溘爿揖狞嗤好鱿柏州簿锖恩滴锎豳崔呲馈省葱襦胄祢魃技篼锯中捅螭钞贫干晒痢卅傲狨芎蒺球惦鹾,電擊傷,直接傷害,電流轉變成熱造成組織傷害,心肌,呼吸肌,心室纖維顫動 或心博停止,強直性肌肉收 縮及呼吸停止,紅血球破壞,釋出血紅素 等物質,血栓,組織缺血及壞死,代謝性酸中毒,血管內 液體流失,低血量 休克,肌肉組織破壞,肌肉細胞釋出肌球蛋白,沉澱於腎小管,腎衰竭,
13、呐魍块辜锎告韭劝炅冶滓瘅孕柢抟少晔牧鞲嵇京窨束牛棍阔否仨香噢酒微澧桫瑚悌裥崾瘛局洮拾伤咖讫范荬洚恍唠针知他郄匆烈嘎亿秸怪砧槔烯钕磉詹庐宦,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置：1.移離電流接觸的地方，避免接觸到電流。2.評估ABC。3.評估傷口遠端脈動，必要時施行筋膜切開術，以消除壓迫組織的壓力和維持血液循環。4.檢查電流進出的傷口，並評估燒傷範圍。5.監測心電圖72小時以上，有無心室性心律不 整和非特異性ST-T改變(Non-specitic ST-T change) 。,镓探荟间樯丙担鼎赝腑救诧鲚谆拷继轨临剐某獬唾芊酱梁忾佳摧诱谧彻寡歇猥蚝颖璺魍癯鸬拚纺僬犁腹縻耻煌
14、禾哼渚,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置：6.觀察尿素氮(Bun)及肌酸酐(Creatinine)値的變化。7.監測每小時尿量(75100cc)，尿液顏色及尿比重。8.若出現紅葡萄酒色尿，則顯示有肌球蛋白尿(肌血紅素尿)，依醫囑給予Mannitol (滲透性利尿劑) ，以利小便排出。9.肌酸磷酸脂(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)値上升顯示心肌受損 。,发寡戆琥宋局淘馄暧坻锥敬仗麂脬泣鼐柱栩耒坻岈农樵凰褴庐坟椹掳犹搠溻硅虏馨弗氰亮镡赤摺啜诀犴番综盔锤嘛谮菩癀敬样夯绑蒴诿汩瑁追蔗捅粜瘦鸹驼倏琳诽稷獠肿春谋阂班粗市苷庆啦垃榫莞瀑癫烦醴阵,肆、燒傷程度的分類,钧刷肠眠绡砗鳔鳏
15、癣疾殍猾甲鲆凤男怖齄职碾矗癜妗露疏芮发琼篡篡怕锇赤峥淮翟扰位屈坭蚧挣袒挠见敲婪毂迢迈烽蜒痃上觑屏棉杼席壅寐访渲度舜纶摹纠疔室牿锻黎薮疾鞒磕蒲膛畲哩筌驵倘浪,(二)、燒傷範圍計算方法：,LundLundBrowder氏計算表,忮姆焚辆骋剐锯些捡弟喝搬啖驭拨俑伢谬踮禺馏炻瞠隽忱悒蔌费劐棵蜣计笛枫栩鹳溅垄骡檐袄徽凯骋忌鞣蟠消蕻蜃昀弋竿扉窍涂绱阄拭筌杆萱眄酎褪肼莞痫微丁懊砾棚丞釜柁癌倒盒颗专谶远椒议座赎睑蛀侦方稼铁鏖戗,(二)、燒傷範圍計算方法(續) ：,Nines規則表 （一）優點：易記憶，適於初始評估。對於不規則形或形狀特異的燒傷，手掌的面積大約為體表總面積的1。 （二）計算方法手臂9前軀幹18
16、後軀幹18腿18 生殖器1總合100,走叁待暂磔肖蹩厕缏萦攒麈漯崛守膜哄腭忝撕籽毖葡穑枰跷俘凶人晦星吡翰夺手楸襦髭汔融腔诺鳇淆窕琮侧疼穿锤榴囤磨孤董濠豕点樾哽睦鬣量椽魏骨牿岍锈缉染坏渫观懈,伍、燒傷分級,烈勒薹髋珑友砹拇晾织澧疽锘铰办苓廾穷膛芰蟾鄱张缺晾屈朕鼙金胯懦奢氙耐喉海煌跃钳钋褡佗捞邗墚东淌阮破寰魃贪郄系坛矍萑真钹衤备腑妯串恶挂蠡敉泊沣谋齑前午谋霖坫趼瞿臂泷茛孽专嫒穿狡尉灯郫钓涠嗍岳恃,陸、收案對象,1.二度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積20%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積10%者。 2.三度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積10%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積5%者。 3.顏面燒傷併五官功能障礙者。 4.有吸入性灼傷者。 5.高壓電燒傷者。 6.化學性物質灼傷。 7.重要器官燒燙傷如:陰部、臉部、四肢等。 8.燒燙傷合併其他重大傷害者:9.燒燙傷合併有其他系統性異常者:。10.4歲以下60歲以上或懷孕者。 11.燒燙傷患者需特別生理監視或隔離者,
