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1、神经外科专科观察与急救探讨,黄建龙中山市中医医院 广州中医药大学中山附属医院,急诊室的诊断和急救,急诊室的急救包括:保持呼吸道的通畅、纠正休克、心肺复苏、控制大出血。 目的：及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧,为后续治疗创造条件。 在最短时间内明确:有无需要立即手术的颅内血肿;鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤;为伤员的伤情分类;决定是否收入院或留观察室观察或可以回家。 时刻担忧:观察过程中可因病情进一步加重而失去手术时机,而手术又可能出现难以控制的急性脑膨出,急诊室的诊断和急救,高级心肺复苏： 保持呼吸道的通畅:气管插管： 静脉通道建立： 必要的药物：心脏循环管理： 呼吸管理： 内环境
2、管理：,急诊室的诊断和急救,几个重要指标：进行性意识障碍加重、环池消失、中线有移位以及有可能出现迟发性脑内血肿 处理：积极手术减压,因为这类患者除手术减压以外,几乎没有挽救的希望 。,急诊室的诊断和急救,脑干伤的诊断:伤后持续昏迷的前提下,具备以下一个条件即可诊断:(1)去脑强直;(2)双侧锥体束征阳性;(3)眼球分离;(4)双侧瞳孔散大或针尖样缩小,瞳孔不圆或瞳孔多变。生命体征的不稳定在除外心肺本身的疾患和休克外常提示预后不良,尤其是呼吸节律的改变如潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气呼吸常提示脑干功能衰竭。,急诊室的诊断和急救,急诊室的急救必须包括正确的合并伤的诊治 ： 4种类型:(1)颅脑损伤和
3、合并伤均严重的双重型,须同时进行处理; (2)一重一轻型,即颅脑损伤重于合并伤或合并伤重于颅脑损伤, 首先处理伤情严重的一方面, 兼顾伤情较轻的另一方面,处理过程中避免加重轻伤或遗漏轻伤使其发展为重伤; (3)双轻型：此类伤员常因各专科会诊时均认为从专科角度无须收住院,而患者常因多发伤的合并存在而实际上处于危重状态,急诊室的诊断和急救,关于CT:头颅CT可提供明确的定位诊断和定性,但急诊CT仅反映瞬时颅内情况,不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。因此,除了动态观察伤员的临床表现外,对重型颅脑损伤患者尚应进行动态CT检查。创伤性迟发性颅内血肿的首次CT常表现为:侧裂池有较明显积血;侧裂池周
4、围的额颞叶有较明显挫裂伤,其皮层下有较大范围点状出血。,颅脑损伤分型,，,颅脑损伤观察什么？,意识状态观察 瞳孔变化观察 生命体征观察 心电图观察 合并伤观察 其它体征观察 症状观察,颅脑损伤观察什么？-意识,意识状态分为 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 清醒、烦躁、嗜睡 、浅昏迷、中昏迷、深昏迷,GCS评分,颅脑损伤观察什么？意识,颅脑损伤观察什么？ 意识,1问答:通过询问患者的姓名、年龄、家庭住址及有关病史等简单的问题,以了解患者的意识清晰程度; 2语言刺激:给予高声的语言刺激,如呼唤患者的名字等,以观察患者是否觉醒和觉醒的程度与时间; 3定向力:包括位置定向,如前后、左右、上
5、下等;时间定向,如昨天、今天、明天等,以观察患者判断的准确性; 4痛觉试验:给予针刺皮肤、压迫眶上切迹处等观察患者对疼痛刺激的反应; 5神经反射:包括生理性反射、病理性反射情况; 6其它:检查瞳孔大小、对光反射,角膜反射以及生命体征等。,颅脑损伤观察什么？ 意识 小结,掌握统一的意识状态观察方法和判断标准。要求不同班次的护士根据病情采用相同种类、相同程度的语言或痛刺激,详细记录患者的反应并作动态分析,以判断意识状态是好转或恶化 善于分析患者意识状态的改变与病情不一致现象。由于受伤部位各异以及伤后就诊间隔时间不一致,临床征象差别较大,例如脑挫伤意识障碍可发生在伤后0.512小时,伤后及时就诊的患
6、者即使伤情较重有时亦表现为意识清醒。因此,不能因一时的表面现象而忽视病情的观察 护理过程中善于捕捉提示病情变化的信息。例如,清醒的患者突然尿床或出现不合情理的行为可能有意识障碍。躁动的患者突然安静、昏迷或安静的患者突然躁动应怀疑病情恶化。昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,提示病情好转 护理中要及时排除引起躁动的颅外因素,如呼吸道不畅引起的缺氧,尿潴留引起的膀胱过度充盈,便秘,卧位不适以及床单元不舒适等。昏迷患者除按要求做好各项护理工作外,要重视基础护理、对症护理,如口腔护理、皮肤护理、鼻饲管、吸氧管、导尿管的护理等,防止各种并发症的发生,颅脑损伤观察什么？瞳孔,颅脑损伤观察什么？瞳孔,颅脑损伤
7、观察什么？瞳孔,颅脑损伤观察什么？ 瞳孔 小结,颅内占位性病变及外伤的瞳孔变化 预示着患者病情轻重急缓及预后 护理人员应掌握这类患者瞳孔变化的意义 临床观察时机、技巧 对于抢救患者生命,减少并发症,改善预后及生活质量有极其重要的意义。单纯视神经或动眼神经损伤瞳孔的改变:于伤后立即出现一侧瞳孔散大,一般无进行性改变,不伴有意识障碍,应与脑疝瞳孔相鉴别。 瞳孔有异常的患者,应了解有无用过使瞳孔缩小(吗啡、氯丙嗪)或瞳孔散大(阿托品、麻黄素)的药物。,颅脑损伤观察什么？ 瞳孔 怎么检查？,直接对光反射间接对光放射散大？宁愿报错缩小？瞳孔与意识协同判断,颅脑损伤观察什么？生命体征,三高一低：高血压、高
8、心率、高颅内压、呼吸低血压可以反映颅内压的改变： 血压逐渐升高,脉搏慢而有力、呼吸深大提示颅内高压,多见于脑水肿、颅内血肿、急性脑肿胀等;如呼吸次数明显减慢,鼻声、叹息、抽泣样呼吸提示病危; 脉搏慢：高颅内压？脉搏快：失血？液体不足？躁动？ 体温升高提示有体温调节中枢障碍（脑干损伤）或感染。,颅脑损伤观察什么？ 心电图观察,心率 心律 波形：STT段改变提示心肌损伤或缺血甚至是心梗，也可以是外伤性心肌损伤后心包填塞。,颅脑损伤观察什么？ 其它体征、症状观察,脑脊液漏（颅底骨折？） 听力（听神经损伤？ ） 视力（视神经损伤？动眼神经损伤？） 嗅、味觉（嗅神经损伤？嗅丝损伤？ ） 吞咽功能（球麻痹？咽源性？ ） 语言功能（感觉失语？运动失语？命名失语？） 面瘫（面听神经损伤？） 癫痫：发作时、头偏向一侧、牙垫、安全、设专人守护、拉起床档、严密观察生命体征、遵医嘱正确用药,谢谢！,提问,意识状态观察 瞳孔变化观察 生命体征观察 心电图观察 合并伤观察 其它体征观察 症状观察记录,
