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1、第六章 儿童口腔科就诊儿童的 行为管理,第一节 概述,一、儿童口腔科医患关系的特点 患儿 社会 监护人 医护人员,二、行为管理内容及其目的,在儿童口腔检查诊断和治疗过程中，医护人员采用合适的语言与情感交流，及时发现和消除患儿恐惧、焦虑和紧张情绪，建立患儿对口腔治疗环境的适应力，提高诊疗操作中患儿对疼痛的耐受力，获得患儿和家长的信任和配合，保证治疗的顺利进行，这一过程使用的方法称为儿童口腔治疗中的行为管理。,儿童口腔科行为管理包括：非药物行为管理和药物行为管理。 其目的是：一是保证对孩子所进行的治疗能高质量、顺利地完成，避免治疗过程对孩子身心产生影响和伤害；二是培养儿童良好的口腔卫生态度。 交流
2、和教育是达成目的的途径。 行为管理能力是评价儿童口腔医师个人专业能力的重要指标。,第二节 儿童口腔科非药物行为管理,一、儿童口腔诊治过程中的不良心理反应 1.恐惧 2.焦虑 3.拮抗,二、影响儿童口腔治疗行为的因素,1.患儿的年龄 2.家长焦虑对孩子的影响 3.治疗史 4.对牙科疾病的认识程度 5.医疗环境 6.治疗内容,三、不同年龄组儿童口腔患儿接诊技术,（一）3岁以下 （二）36岁患儿 对哭闹拒不配合治疗的儿童，过去也有医务人员用手轻捂儿童口腔口部，迫使患儿用鼻呼吸，常能使患儿很快安静下来这种方法称为HOM（hand-over-mouth）法。 （三）612岁,四、非药物行为管理方法,（一
3、）告知-演示-操作 （二）治疗前的体验 （三）正强化 （四）分散注意力 （五）模范作用 （六）语音控制,（七）保护性固定 （八）其他方法,第三节 儿童口腔科治疗中的焦虑和 疼痛控制,（一）笑气应用简史 （二）笑气的理化性质及其药动学 常温下无色带甜味的气体，35分钟出现临床效应高峰，有肺部排泄。 （三）笑气/氧气作用 1.镇静及镇痛 2.失忆症 3.起效及复苏快速,（四）笑气/氧气吸入镇静技术的优点 1.起效快 2.复苏速度快 3.容易控制剂量 4.副作用小,（五）笑气/氧气吸入镇静技术的缺点 1.笑气鼻罩影响上颌前牙术野 2.从业者需自我保护 3.技术和设备要求高,（六）适应症的选择 （七）
4、笑气/氧气吸入镇静技术的操作流程 1.选择符合适应症的患者 2.治疗前患者的评估 3.患者的准备 4.患者的监控 5.镇静流程 （八）急救准备,三、静脉注射镇静技术,（一）优点 （二）缺点 （三）操作 0.07mg/kg的咪达唑仑缓慢滴注，直至获得理想的镇静指证,（四）注意事项 1.皮肤试验 2.患者的监护 3.静脉通路,四、全身麻醉下儿童口腔科治疗技术,牙科全麻技术（dental general anesthesia） 利用麻醉药物诱导意识丧失，语言和疼痛刺激不能使患儿清醒；自主通气功能受损，保护性反射部分或全部丧失，必须依靠气道管理保证患者安全。,（一）适应症 1.患儿有智力或全身疾病问题
5、，无法配合治疗 2.3岁以下不能配合治疗 3.非常不合作且在短期内行为不能改善 4.多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊 5.局麻无效者 6.保护其心理免受伤害和避免医疗风险,（二）禁忌症 1.全身麻醉的禁忌症 2.患有呼吸道感染 3.伴有发热的系统性疾病的活动期 4.仅个别牙需要治疗，且能配合完成治疗,第四节 儿童局部麻醉,一、注意事项 1.减轻患儿对注射的恐惧心理 2.注意麻醉药不要过量,麻醉前准备,1、让病人知道病情及所要做的治疗，征求病人的同意，然后才可以进行操作。消除病人的余虑。 2、不要让病人看到注射器和针头。 3、如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低，麻药要捏在手里，加温。 4、
6、 可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上，涂布于进针部位)。 5、 如果病人在打麻醉的过程中，有乱动，手乱抓的情况下，应该有人帮助压住病人的手。 6、缓慢推注麻药。,二、操作要点,（一）表面麻醉法 是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。 适应症：适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。 2%丁卡因，麻醉效果强，但毒性大，临床上较多应用2%-5%的利多卡因。,（二）浸润麻醉法 浸润麻醉是将局部麻醉药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 特点：浸润麻醉时，药液用量
7、大，故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。,操作方法：先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻药物扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。,（三）传导麻醉法 是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。 特点：麻醉范围广，可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛，避免感染扩散。 适应症：适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。,三、儿童上颌磨牙的麻醉,麻醉上颌第一、第二恒前磨牙时，于粘膜转折处注射麻醉药至根尖稍上方即可。,上
8、颌第一、二恒磨牙,注射标志：一般以上颌第2磨牙远中颊侧根部前庭沟作进针点；在上颌第2磨牙尚未萌出的儿童，则以第1磨牙的远中颊侧根部的前庭沟为进针点；在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。,注射方法：病人采取坐位，头微后仰，上颌牙抬面与地面成45，半张口，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点。以上述进针点进针，注射针与上牙抬面约成45，向上、后、内方向刺入，针尖沿着上颌结节的弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入局麻药1.52ml。 上牙槽后神经阻滞麻醉口内法,麻醉区域：同侧上颌磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜（上颌第1磨牙的颊侧近中根除外）。 麻醉效果：
9、一般510min后显示麻醉效果。,术中注意事项 （1）在行此法麻醉时，病人不宜张口过大，否则颊部由于紧张而不易良好地显示进针点。 （2）针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。 （3）上颌第1磨牙的颊侧近中根是由上牙槽中神经支配。因此，在拔除上颌第1磨牙时，尚须在该牙颊侧近中根部的前庭沟处加行浸润麻醉。,四、儿童上颌前牙的麻醉,上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。 上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择鼻腭神经麻醉。,五、儿童下颌牙齿的麻醉,（1）下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域：同侧
10、下颌牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。 操作过程： 注射器置于注射部位的对侧口角处，放在两个小磨牙上方，以水平方向进针。 在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖，咬合面水平上方1cm处刺入。,慢慢进针，深度为2-2.5cm或是针长的2/3，即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。 如果触到骨面时进针过浅，矫正方法是针头往回撤，注射器向中线方向移动，到尖牙上面，再进针抵达骨面。 如果触到骨面时进针过深，矫正方法是针头往回撤，注射器向远中线方向移动，到磨牙上面，再进针抵达骨面。, 如果一次就抵达骨面，针头往回撤约1mm，回抽无血。 如果回抽无血, 大约1.5 ml 的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤，深度是针长的1/2 ，
11、再回抽，如果无血，再注射麻药0 .5 ml 或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。 推注完麻药后，针头慢慢撤回。,麻醉后检查,浸润麻醉大约3 分钟麻醉起效，神经阻滞麻醉需要5 分钟。用探针检查龈缘，病人能感觉医生用力刺龈缘，但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉，嘴唇和舌头也麻木。,注意事项 1、麻醉药1-2 小时才会消失，在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。 2、 术后在3-4 小时之内不能喝热水，不能吃热的食物。,六、儿童局部麻醉的并发症,1）毒性反应 常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。防治原则：应了解局麻药一次的最大用量及原则 2）软组织损伤,谢谢！,1.乳牙常见的萌出顺序是 A
12、A-B-C-D-E B A-B-D-C-E C. A-B-C-E-D DA-B -D-E-C EA -C-B -D-E,2上颌恒牙萌出时常见的顺序是 A6-l-2-3-4-5-7 B6-l-2-3-5-4-7 C6-1-2-4-3-5-7 D1-6-2-3-4-5-7 El-2-6-4-3-5-7,3混合牙列的时期为 A 6 12岁 B 7 13岁 C 8 15岁 D6个月25岁 E257岁,3混合牙列的时期为 A 6 12岁 B 7 13岁 C 8 15岁 D6个月25岁 E257岁,4年轻恒牙牙根完全形成在萌出后多长时 间 Al年 B 1年1年半 C22年半 D35年 E6年,4年轻恒牙牙
13、根完全形成在萌出后多长时 间 Al年 B 1年1年半 C22年半 D35年 E6年,5乳尖牙早失最常见的原因是 A龋齿 B恒尖牙阻生 C先天缺失 D侧切牙萌出时的压迫 E牙外伤,6下列哪项是造成乳磨牙早失的原因？ A邻面龋 B牙齿固连 C慢性牙髓炎 D晚期龋被拔除 E外伤,7发育期的上颌正中间隙，在哪个牙萌出后间隙关闭？ A上颌中切牙 B下颌尖牙 C上颌第一双尖牙 D上颌尖牙 E上颌第二双尖牙,8恒牙迟萌的原因中哪项较罕见？ A乳牙早失 B多生牙、牙瘤、囊肿 C颅骨锁骨发育不全 D乳牙滞留 E牙胚发育畸形,9乳牙经常在出生后多长时间就可萌出 A2个月 B6个月 C1岁半 D2岁 E2岁半,10.乳牙早失引起间隙改变，下列哪项是错误的？ A乳切牙早失，间隙变化较小 B乳尖牙早失，间隙易变小 C年龄越小间隙改变越快 D牙列拥挤严重，间隙容易关闭 E第一恒磨牙萌出前，第一乳磨牙早失，间隙很少改变,
