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1、儿童哮喘诊治再认识丽水市人民医院林建军主任医师,儿童哮喘诊治再认识丽水市人民医院林建军主任医师,请连续点击,一、哮喘发病情况哮喘是当今危害人类健康的常见疾病，尤以儿童多见。全世界约有3亿哮喘病患者，其中美国2800万，英国850万，法国800万，德国400万，日本300万，印度2000万，中国2000万；瑞士发病率8%，巴西、秘鲁、乌拉圭、肯尼亚为20%-30%，印度5-11岁儿童哮喘发病率在15%，中国发病率在0.5-3%，以重庆最高，为4.36%，青海最低，只有0.12%。哮喘给人类经济造成严重负担，超过了结核病、爱滋病造成的经济负担总和。如美国每年超过60亿美元、英国18亿美元、澳大利亚
2、4.6亿美元。,二、小儿哮喘发病特点年长儿童哮喘与成人表现相似，5岁以下，尤且婴幼儿哮喘有其以下特点。遗传倾向明显：哮喘儿童有过敏史占40%以上，其中一级亲属35.4%，二级14.2%，三级5.2%。血清IgE增高：儿童哮喘常伴有脂溢性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓眼误认为感冒）血清IgE升高。明显季节性：小儿哮喘发病以冬春季为多。诱发因素：呼吸道病毒感染、花粉吸入、饮食等常诱发哮喘发作。症状不典型：有的小儿哮喘以慢性咳嗽为主，无喘息表现，即咳嗽变异性哮喘（CVA）。病情描述不准确：鼾音、喉头痰鸣还是喘鸣？哮喘发作伴随年龄增长而减少。约60%在6-8岁以后发作停止。治疗难
3、以规范：因年龄小而不能很好掌握吸入技术。,三、哮喘发病机制气道痉挛学说：70年代以前认为哮喘主要是支气管平滑肌的痉挛，治疗上以茶碱类加2受体激动剂静脉和口服应用。气道慢性炎症：80年代以后经研究认为哮喘是气道的慢性炎症所致。各种致敏原和触发因素导致气道致敏大量炎症细胞浸润（肥大细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）-释放组织胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子、缓激肽等炎症介质致微血管渗出、黏膜肿胀、腺体分泌增加、黏液栓形成，导致气道通气障碍。另外气道上皮损伤神经末梢暴露释放神经肽、P物质致气道平滑肌痉挛、腺体分泌增加、黏膜水肿加重，导致哮喘发作。,四、哮喘诱发危险因素接触致敏
4、原：如室内尘螨、蟑螂、霉菌、动物皮毛及制品（如床上用品、地毯、家具上纺织品罩或坐垫）。吸入致敏原：如花粉、草籽、烟雾、空气污染、职业性化学类刺激物。饮食性致敏原：包括一些普通食物和饮料，如海产类、果仁类、草莓类、牛奶、鸡蛋、小麦类，香料、啤酒等含酒精饮料，引起胃肠道过敏、皮肤荨麻疹甚至哮喘发作。,注入性致敏原：包括一些药物注射后及昆虫、大黄蜂和蜜蜂叮咬、刺蛰。感染因素：一些病毒感染可诱发哮喘发作，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒，另外肺炎支原体、肺炎衣原体也可诱发哮喘发作，其他细菌感染尚无诱发哮喘证据。其他因素：母亲吸烟、早产儿、机械通气、异物吸入（包括新生儿羊水吸入）
5、、支气管肺发育不良、胃食道返流等均易诱发哮喘。,五、儿童哮喘临床表现发作先兆表现：首先表现上呼吸道过敏症状可，如鼻痒、眼痒、打喷嚏、流清涕、咽痒、干咳等。典型发作表现：阵发性咳嗽、胸闷、呼吸困难伴咳白色黏痰，双肺哮鸣音，呼气延长；严重者烦躁不安、面色苍白、出冷汗、紫绀、三凹征、心率加快，可伴心衰表现。哮喘反复发作可有肺气肿、桶状胸征。 不典型表现：仅表现反复或持续咳嗽，以夜间或晨间明显，痰少，抗生素治疗无效，支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。,六、儿童哮喘诊断分期和分级诊断标准：反复发作喘息、气促、胸闷和 咳嗽， 多 与某种变应原刺激、病毒感染、运动有关。发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气 相
6、延 长。支气管扩张剂有明显疗效。除外其他引起喘息、咳嗽的疾病。对不典型者做支气管舒张实验，阳性者可诊断：用速效2受体激动剂吸入。0.1%肾上腺素0.01mg/kg，皮下注射，每次最大量不超过0.3ml，15分钟后如喘息明显好转，肺部哮鸣音减轻，一秒种用力呼气容积（FEV1）上升率15%为阳性。,婴幼儿哮喘诊断：年龄3岁，喘息发作3次。发作时双肺可闻及呼气相哮 鸣音，呼气相延长。有特应性体质。父母有哮喘病或其他过敏性疾病史。除外其他引起喘息的疾病。,其他几种特殊的哮喘。咳嗽变异性哮喘（CVA）：反复咳嗽超过1个月，夜间、清晨、激动和运动后加重，痰少，抗生素治疗无效。支气管扩张剂、糖皮质激素、抗过
7、敏药物治疗有效（基本诊断条件）。有个人或家族过敏史。支气管激发实验阳性。除外其他引起慢性咳嗽的疾病。阿司匹林哮喘：2040岁女性多见。服用阿司匹林或其复方制剂后0.54小时哮喘发作。有皮肤过敏史，常合并鼻息肉、鼻窦炎。较难治疗，预防为主。运动性哮喘：男性儿童多见。剧烈运动510分钟以上哮喘发作，运动停止后510分钟内或运动时出现。寒冷干燥季节、户外运动多发，夏季、水上、水中运动少发。,职业性哮喘：从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐及剑麻等5类物质之一而哮喘发作。 既往无哮喘发作史。 脱离该环境后不发作或逐渐减轻。 家族有哮喘或过敏史。,哮喘与过敏性鼻炎及副鼻窦炎的关系过敏性鼻炎（或称变
8、异性鼻炎）和哮喘都属于影响生活质量的变态反应性疾病，发病率逐年增加。1997年美国Grossman明确提出“同一气道、同一疾病”（One Airway.One Disease）的观点，强调上下呼吸道疾病的整体性。有调查资料表明，变异性鼻炎有20%-38%伴有哮喘，而哮喘中有56%-78%伴有变异性鼻炎，据张氏报道，哮喘和变异性鼻炎中，又有15%-36%合并副鼻窦炎，此伴发现象在青少年中更常见，这与儿童鼻腔黏膜血管丰富副鼻窦未完全发育有关。这些儿童常有慢性咳嗽、流脓鼻涕、鼻塞、头晕、记忆力减退表现。,变异性鼻炎与哮喘的发病联系机制：呼吸方式改变：由于鼻黏膜接触过敏原后肿胀而鼻塞，改为张口呼吸，鼻
9、腔的过滤、加温、湿化功能损失，干冷空气及各种变应原直达下呼吸道，刺激气道黏膜而致反应性增高，引起哮喘发作。鼻部释放的炎症介质和细胞因子进入血液循环，刺激免疫细胞的活化、增多，同时上调血管中黏附分子的表达，浸润于肺组织和小气道，引起炎症反应。鼻腔炎症分泌物吸入下呼吸道：有研究发现，后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道，使气道反应性增高导致哮喘。尤其小儿夜间睡眠时更明显。鼻-肺反射：鼻黏膜和支气管肺之间存在微妙的神经纤维联系（主要通过三叉神经和迷走神经）。,哮喘的分期 急性发作期：接触致敏原或感染后，临床症状体征明显，FEV1、PEF低于正常预计值。慢性持续期：经有效的治疗3个月，仍有持续反复咳嗽、喘
10、息发作，PEF80%预计值。临床缓解期：经治疗后症状体征消失，肺功能恢复正常或接近于正常，并持续4周以上。,哮喘严重程度分级 级（间歇发作）：日间症状 1次/周；夜间2次/月；PEF、FEV1正常，变异率20%。 级（轻度持续）：日间症状1次/周，1次/天；夜间2次/月；PEF变异率20-30%。PEF80%。级（中度持续）：每日有症状；夜间1次/周，影响正常活动；PEF60-80%，变异率30%。级（重度持续）：症状连续，活动受限，夜间频繁，PEF60%，变异率30%。,七、哮喘的治疗哮喘的治疗分急性发作期治疗和缓解期治疗急性发作期 糖皮质激素静脉、口服、或吸入治疗：如急性发作症状明显伴呼吸
11、困难，可选用静脉应用，如H-C、DXM、甲强龙针等。病情稳定者可短期口服强的松或激素吸入治疗 。三种激素的比较,药物 药效 等效 相当抗炎 受体 达峰时间 起效时间 血清半衰期分类 剂量 作用 亲和力 （分） （小时） （分）,氢化可的松 短效 20 1 100 60 6 90甲强龙 中效 4 5 1190 15 1-2 180地塞米松 长效 0.75 25 710 180 6 200,摘自corticosteroids in the 21 century,2激动剂吸入或口服：急性发作期，都选用起效快的2激动剂吸入，如吸入型福莫特罗或吸入型特布他林、沙丁胺醇。茶碱类药物：氨茶碱口服或静脉应用，
12、逐渐少用，尤其儿童，防止中毒。气喘缓解后选用茶碱缓释剂，舒氟美口服，每晚1次。,缓解期治疗糖皮质激素吸入治疗：是目前哮喘治疗中首选和最基本用药。临床上应用的有丙酸倍氯米松（）BDP）、布地奈德（BUD）和氟替卡松（FP） ，常用商品名有必可酮、辅舒酮、普米克气雾剂/都保/令舒及复合制剂信必可都保、舒利迭等。根据哮喘严重程度，用药分低剂量、中剂量和高剂量。几种吸入激素估计每日用量比较,药物 低剂量（ug） 中剂量（ug） 高剂量（ug） BDP 100-400 400-800 800 BUD 100-400 400-800 800 FP 100-200 200-400 400,儿童受年龄限制,影
13、响吸入疗效,需配置不同的吸入装置,包括:压力型定量吸入器（PMDI）、呼吸启动式定量器、干粉吸纳器（DPI）、雾化溶液吸入器。学龄前小儿还需配置储雾罐。吸入治疗时间需要1年以上，一般35年，个别一直用到青春期。2激动剂：缓解期又有症状者，按需吸入2激动剂，可作为激素吸入治疗的补充治疗，每日34次，每次12揿，不主张增加剂量。茶碱类药：有症状者可加用茶碱缓释剂，每晚1次。,其他药物：色苷酸钠：治疗儿童哮喘比成人效果好，副作用少，在轻、中症哮喘中可使用。2-5mg/次，每日34次，吸入。白三烯拮抗剂：如孟鲁司特（顺尔宁），有研究表明顺尔宁的使用可减少日间及夜间哮喘症状，减少发作，改善肺功能，减少激素及支气管扩张剂的使用，可预防致敏原或运动所致哮喘、过敏性鼻炎的发作，与激素有协同作用。常用量：12岁每晚10mg，612岁5mg，26岁4mg。抗组胺药：扑尔敏、酮替芬由于嗜睡作用明显，一般不推荐使用，目前多用开瑞坦、西替利嗪。免疫调节剂：卡介苗素、转移因子、胸腺肽及一些中成药对哮喘有一定辅助治疗作用。特异性免疫治疗：在不可避免变应原或采取适当的药物治疗控制失败时可考虑脱敏治疗。,谢谢！,
