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1、消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎,病史,男性 48岁 反复发作上腹痛两年 近3天又发作来诊,这是一位中年男性 两年上腹痛病史 最近又发作,首先，把腹痛来龙去脉详细了解清楚,了解腹痛性质，发病时间、部位、放散、发作诱因、缓解因素或方法,性质,是胀痛、灼痛、钝痛、焖痛、隐痛、刀割样疼痛、针刺样痛、剧痛、是否能耐受等。,回答:灼痛、隐痛,偶尔剧痛。,放散,向其他部位放散痛，如腰背部、肩部等。,回答:不向其他部位放散。,部位,腹痛部位大多能反映疼痛的脏器官，如右上腹。,回答:上腹剑下痛。,时间,多少年？每年那几个月易发？每天经常在何时发生？每次持续发作时间？,回答:反复发作二年，一年里秋冬、冬春季多
2、发，每天经常上午9-11点、下午4-5点、夜间11-12点发病。,发作诱因,与饮食、情绪、天气关系。 与吃冷饮、酸食物、饮料、辣椒、生气情绪不好、工作紧张有关。受冷易发。吃油腻无关（除外胆道疾病）。 缓解：发作时吃什么药或什么办法缓解。 吃饼干或用手压上腹或吃654-2可缓解。,伴随症状,恶心？呕吐？反酸？嗳气？食欲如何？大便情况？,回答：恶心（-）、呕吐（-）、大便正常（无便秘、腹泻、大便不黑）、食欲尚好，但发酸（+）、嗳气（+）,体检,生命体征检查,锁骨上淋巴结检查及心肺检查,以上检查均正常,腹痛病人腹部检查尤为重要而详细检查,按腹部查体顺序正确检查,其结果腹软 上腹剑下轻压痛（+） 肝、
3、脾未触及,进一步询问二年来以及近来治疗和检查情况（对诊断、指导治疗有帮助）,二年来很少看病、未曾做过检查、很少吃药、有时吃中成药,通过上述询问病史和体检归纳起来有如下特点,中年 男性 腹痛二年病史，3天又发作,腹痛特点：腹痛慢性过程（二年），周期性，节律性，性质均有灼痛、隐痛，部位在上腹剑下，不放散，剑下压痛，进食或用药有缓解，伴有反酸（+），嗳气（+）,初步考虑为消化性溃疡，但是，是胃溃疡还是十二指肠溃疡？,疼痛在二餐之间，持续不减或下餐进餐后缓解,胃溃疡,餐后1小时发生，经过12小时后逐渐缓解。部分疼痛在午夜发生，在胃溃疡患者多见,十二指肠溃疡,除外非溃疡病,最常见、最主要的胃炎不易区别
4、心绞痛、冠心病、心肌梗死 胆石症、胆囊炎 肾结石 肺炎 气胸 隔下脓肿 胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌） 带状疱疹 在诊断是首先除外威胁生命的疾病之后，逐一排除其他疾病,有无溃疡的并发症,穿孔,幽门梗阻,上消化道出血,癌变,溃疡病可能诱因（病因）,幽门螺旋杆菌（HP） 胃溃疡HP检出率为90% 十二指肠溃疡检出率为70%-80% 用常规抑酸治疗后溃疡复发率50%-70%，而加入抗HP治疗，成功的根除HP，溃疡病的复发率为5%,胃酸和胃蛋白酶 非甾体抗炎药（NSAID) 服用NSAID药镜下见半数胃粘膜糜烂出血 10%-25%可发现胃或十二指肠溃疡 1%-2%患者发现出血点,抗凝血药，激素有关 其
5、他：吸烟 遗传 急性应激（情绪、心理） 胃、十二指肠运动异常,通过询问 病人为汽车司机（开出租）工作时间很长，进食不规律，饥一顿、饱一顿。 吸烟，每日吸一包 否认饮酒及服非甾体抗炎药物史,为明确诊断做何种检查及安排?,转上级医院做胃镜检查或X线胃肠造影检查,通过胃镜可直观胃粘膜病变，还可取病理活检及HP检查 胃镜报告：胃溃疡 HP(+),检查方法,胃粘膜活检：快速尿素酶试验，组织学检查，幽门螺杆菌培养； 13C或14C尿素呼气试验，粪便HP抗原检测，血清抗HPIgG抗体定性,最后诊断及诊断依据,诊断：胃溃疡 依据： 二年的反复发生上腹痛，隐痛或剧痛，空腹时发生，周期性，节律性发生，服药、进食可
6、缓解，剑下压痛（+），胃镜：胃溃疡，HP（+） 注意无症状溃疡,消化性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡,特殊类型溃疡,复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人溃疡 无症状溃疡,哪些建议与处理,首先是救命，看病人存在不存在生命危险 -有 先抢救，如消化道出血 -无 按一般常规处理,处理原则,抗酸 抑酸 1)质子泵抑制剂 2) H2受体拮抗剂 抗HP 保护胃粘膜 中成药或中医药 对症治疗 调节神经药或镇静、安眠药 协同治疗,治疗,抗酸药 复方氢氧化铝2-4片,3次/d,饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服 抑酸剂 H2受体拮抗剂 雷尼替丁 0.15,2次/d 清晨和睡前服 法莫替丁 20mg，2次/
7、d 早晚饭后或睡前服 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20-40mg，1-2次/d 饭前服用，十二指肠溃疡4周，胃溃 疡6-8周 粘膜保护剂 枸橼酸钾铋剂 110mg，4次/d 前3次于餐前30分，第4次晚餐后2h或2次/d，早晚各服220mg 幽门螺杆菌感染治疗,我国属于幽门螺杆菌高感染率的国家，人群中感染率在40%70%左右。口-口或粪-口传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。,建议根除幽门螺杆菌适用于下列慢性胃炎患者： 有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜有糜烂、中至重度萎缩以及肠化生、异型增生） 有胃癌家族史 伴糜烂性十二指肠炎 消化不良症状经常规治疗疗效差 对其他患者则可视具体情况而定。,HP（+）处理（
8、根除方案）,幽门螺杆菌根除方案,各均为1日2次，疗程7-14天（对于耐药严重的地区，可考虑14天，但不超过14天），服药方法：质子泵抑制剂，早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。,巨大溃疡,老年溃疡,萎缩性胃炎,经过一段治疗转回上级医院复查,胃息肉,女性 42岁 腹胀 隐痛 嗳气反复发作五年,接诊医生还需要了解的情况,腹胀部位,在上腹、全腹、还是下腹（在上腹）,与饮食关系,空腹还是餐后（无关系） 与进食种类有关系（进食辛辣易发） 与吃油腻无关 反酸（-） 烧灼感（-）,时间,多长时间：几年？5年。反复发生。发作频否？经常发生还是少有发生？（经常）。有季节性否？（无）,上腹胀、隐痛、嗳气三者关系,上腹
9、胀、嗳气常同时发生，很少发生腹痛,大便如何？,无便秘 大便不畅时容易腹胀、嗳气,每次发作有何诱因,吃辛辣、吃冷食、饮酒,伴随症状,恶心（-） 呕吐（-） 发作如何缓解 吃吗叮啉或喝点热汤可缓解,看病情况（或做过何种检查，治疗）,有时也看病，但未做过胃镜，上消化道造影检查，未做过上腹部B超检查 服药情况：吃过香砂养胃、法莫替丁、气滞胃病颗粒都可有好转，但未系统治疗,平常睡眠？一般 工作？职员 月经？近五年月经不准，减少 有时有心悸 平素 饮食偏咸，很少吃水果,查体,查生命体征 （-） 重点查腹部，依次进行望、触、叩、听 腹部未发现阳性体征,归纳起来此病例如下特点,中年 女性 病程长 5年 主要为
10、上腹胀，嗳气，隐痛消化不良表现 初步除外胆道疾病 考虑为胃病，胃炎的可能性大,而确诊必须依靠：胃镜检查、幽门螺杆菌检查以及相关检查,如何处理,按胃炎给予处理 消化不良症状给予处理 转上级医院做胃镜或上消化道造影 胃镜报告：浅表胃炎 HP+,原则,胃炎的分类,幽门螺旋杆菌感染胃炎 急性胃炎 除外幽门螺旋杆菌之外病原体感染及其毒素胃炎 急性糜烂出血性胃炎 胃炎 非萎缩性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎,感染幽门螺杆菌少有自己清除，多无症状 少数HP感染发展为多灶萎缩，合并肠上皮化生 极少数多灶长期演变可发展为胃癌 明显高于普通人,幽门螺杆菌胃炎 15%-20%发生消化溃疡 以胃窦为主的多发
11、生十二指肠溃疡，少发生胃癌 多灶的易发生胃溃疡，胃癌的危险性增加,药物治疗,根除幽门螺杆菌,消化不良症状,抑酸或抗酸药,促胃肠动力药,胃粘膜保护剂,中药,自身免疫性胃炎无特异治疗,治疗,停用对胃粘膜有损伤药物 降低胃酸药物 抗酸剂:复方氢氧化铝 2片 3-4次/d 饭前30分钟或胃病发作时嚼碎后服用 抑酸剂 :雷尼替丁 150mg,2次/d或法莫替丁 20mg，2次/d 空腹口服， 疗程1-2周 幽门螺杆菌阳性者 根除,治疗,胃粘膜保护剂 枸橼酸铋钾 110mg 4次/d 或220mg 2次 /d 对症治疗 （1）解痉止痛 复方颠茄片（1-2片）或颠茄酊剂（0.3-1.0ml)或山莨菪碱片 5
12、mg 按需或3次/d （2）助消化 乳酶生 0.3-0.9,3次/d 饭前服 （3）促进排空 甲氧氯普胺 5-10mg 2-3次/d 饭前30分口服，短期应用 （4）多潘立酮10mg-20mg 3次/d 饭前30分口服 疗程2-4周,中成药治疗（辩证施治）,温中健脾，脾胃虚寒症 急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡 一次6g（水蜜丸 每袋6g），一日23次,1、附子理中丸,中成药治疗（辩证施治）,温中和胃 功能性消化不良、胃炎 一次5g（颗粒）（每袋5g），一日2次,2、香砂养胃丸,中成药治疗（辩证施治）,益气健脾和胃 急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡 水丸，一次69g（水丸每100粒6g）， 一日2
13、3次,3、香砂六君子,中成药治疗（辩证施治）,疏肝理气，和胃止痛，情志失调。 胃炎、功能性消化不良 一次5g（每袋5g），一日3次,4、气滞胃痛颗粒,关于胃炎异常增生,异常增生是胃癌的前期病变，应高度重视 积极治疗外，定期随访 对肯定重度异常增生，宜预防性手术 目前多采用内镜下胃粘膜切除术,生活指导,消除紧张情绪 饮食要规律 忌刺激、生冷、辛辣食物 禁烟少酒,消化道症状 （腹痛，反酸，嗳气） 病史 穿 梗 出 癌 除 上腹疾病 胃 肠相 关 并发症 心血管疾病 孔 阻 血 变 外 胸，肺疾病 体检 生命体征 全身体检 化验 检查 血Rt ECG 便Rt +OB B超 生化 胸片 处理 转院 药
14、物治疗 检查 手术 非手术,男性 40岁 反复便次多 二年,这一案例 中年，男性，二年来反复出现排便次数多,作为接诊医生还需要了解哪些情况？,1.当初腹泻发生情况,二年前，突发腹泻，4-5次/每日，腹痛，以脐周、左下腹为著；排脓血便，发烧，经过化验，当时诊断菌痢，经过治疗20多天后好转,2.二年来病情如何,每于劳累或进食生冷发生腹泻，4-5次/d或5-6次/d，性状为粘液、脓血便，有里急后重感 大便无特殊气味 大便量不变,伴有腹痛，部位以左下腹为主，排便后腹痛可好转，少有恶心、呕吐,有时发烧为低热，膝关节肿痛，无眼睛虹膜外层炎病变及口腔溃疡等,3.二年来如何就诊，做什么检查和治疗,一年前，曾做
15、纤维肠镜检查，诊断直乙状结肠溃疡性结肠炎,曾给予艾迪莎、金双歧、野菊花栓治疗，病情一度好转,4.本次为何来就诊,一个月来，大便变形，排便不畅来诊。这种变化医生应想到是否直乙状结肠有新生物发生，是否在溃疡性结肠炎基础上出现癌变？,溃疡性结肠炎并发症有：肠梗阻、肠穿孔、肠出血、中毒性巨结肠以及癌变,5.作为全科医生对这个病人做出什么检查,除了生命体征检查外，还要注意查腹部，左下腹触及痉挛的肠管、左下腹压痛、未触及包块，四肢关节、眼睛未发现异常（无溃疡性结肠炎肠外表现）,做肛门指诊或直肠镜检查,指诊发现直肠有肿物，并引起直肠狭窄,化验便Rt+OB WBC 7-10/hp OB(+) 培养（-）无病原菌生长 肿瘤标志物检查 CEA CA199 CA125等 血Rt Hb 100g/L,（六）初步诊断是什么？,溃疡性结肠炎（直、乙状结肠） 癌变？ 贫血,有什么依据做出诊断,病人是40岁 男性 病程较长 二年 以腹痛、腹泻、脓血便为表现，曾有关节肿痛的肠外表现 近一个月发生排便异常 左下腹触及痉挛的肠管 腹痛在左下腹，有里急后重感，病变在直、乙状结肠,
