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1、病毒性肝炎,肝炎病因学,广义的肝炎，是指由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样: 病毒性肝炎 药物中毒性肝炎 脂肪肝/酒精肝 自身免疫性肝炎 其它原因引起的肝损害,概述(introduction),病毒性肝炎（viral hepatitis）特指由嗜肝病毒引起的,以肝脏损害（炎症坏死）为主的一组疾病。,病因学,甲型（hepatitis A） 乙型（hepatitis B） 丙型（hepatitis C） 丁型（hepatitis D） 戊型（hepatitis E） 庚型肝炎病毒（Hepatitis G Virus）？ 输血传播病毒（Transfusion Transmitted Vir
2、us）？,可引起肝炎的其他病毒,巨细胞病毒 EB病毒 单纯疱疹病毒 风疹病毒 黄热病毒 SARS冠状病毒 ,基本特征,传播途径： 粪口途径（A、E）；胃肠外（B、C、D） 基本病理：肝细胞变性坏死、炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生 主要临床表现：乏力、消化道症状、肝脾肿大、 肝功能异常 预后：A、E型表现为急性肝炎预后好； B、C、D易转为慢性甚至肝硬化、肝癌,一、病原学,甲型肝炎病毒(HAV)病原学,历史：1973年发现，1987年获全长核苷酸序列 种属：微小RNA病毒科嗜肝病毒属（单股线状RNA）空心颗粒（仅有蛋白衣壳）不具传染性 结构： 实心颗粒 核酸有传染性 蛋白衣壳（抗原） 基因型
3、：（我国均为I型）、 （人类）；IV、V、VI（猿猴） 血清型：只有一个 抗体系统： IgM：感染早期产生，持续8-12月，近期感染标志； IgG：可长期存在，过去感染标志。我国成人80IgG阳性。 灭活：抵抗力强，耐酸、耐碱，耐低温，不耐热，60oC 30min，100oC 1min；对甲醛、氯、紫外线敏感。 易感性：人和灵长类动物易感,甲型肝炎病毒 27-32nm正20面体立体对称球形颗粒，无包膜。,乙型肝炎病毒(HBV)病原学,历史：1965年发现，1972年命名，1979年获全基因序列 种属：嗜肝DNA病毒科正类嗜肝DNA病毒属。 核酸：环状双股DNA 形态及生物学特性：三种颗粒：大球
4、形颗粒（ 完整的HBV颗粒，具传染性，又名Dane颗粒）、小球形颗粒、丝状颗粒 灭活：抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线耐受，37oC 7天，-20oC 15年，煮沸10分钟；对0.21新洁尔灭、0.5过氧乙酸敏感 易感性：局限，人和灵长类动物易感,HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒），数量最少。 小球形颗粒：直径22 nm,数量最多，为 Dane颗粒数的103106倍。 丝形颗粒： 2240400 nm,Dane颗粒（完整的病毒42nm ）,HBsAg （外膜蛋白）,7nmHBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNAP HBV DNA,HBV的抗原抗体系统,HBsAg与抗-HBs Pre
5、S1与抗PreS1 PreS2与抗PreS2 HBeAg与抗-Hbe HBcAg与抗-HBc HBV的分子生物学标记： 1. HBV-DNA 2. HBV DNAP （ HBV-DNA聚合酶）,HBsAg与抗-HBs,HBcAg与抗HBc,HBeAg与抗-HBe,HBV的分子生物学标记,丙型肝炎病毒（HCV）病原学,历史：20世纪70年代认识其存在，1989年真正发现 种属：黄病毒科丙型肝炎病毒属属 结构：单正链RNA，球形颗粒（脂质外壳、囊膜和棘突构成外壳，核心蛋白和核酸组成核衣壳） 基因型：基因型/亚型（a-c、a-c、a-b、a、a、a），我国以1b为主，北方以3/2a型为主，南方以2/
6、1b型为主 变异：显著。 E2/NS1区为高变区。 抗原抗体系统：血液难检出HCV-Ag，可测抗-HCVIgM、IgG 灭活: 60oC 10h，干热80oC 72h；对有机溶剂（氯仿）敏感。 易感性：人和黑猩猩易感，体外培养未成功,HCV的抗原抗体系统,丁型肝炎病毒(HDV)病原学,历史：1977年发现因子，1983年命名。 核酸：单股环状闭合负链RNA；复制中间体：抗基因组股。HDV以滚环式复制。 结构：直径35-37nm球星颗粒，缺陷病毒，外部为HBsAg，内为HDAg。在感染的肝细胞中不需要依赖HBV的存在可以复制，但装配和释放需要HBV。 HDV复制、表达可影响HBV的复制表达。 基
7、因型：仅有一个基因型。 易感性：人、黑猩猩和美洲土拨鼠易感,丁型肝炎病毒基因、抗原系统,HDAg是HDV唯一的抗原成分，出现最早。 抗-HDV IgM 、抗HDV IgG随后出现，一般不与抗原同时存在。抗HD不是保护性抗体。 HDV RNA：诊断HDV最直接的依据。,戊型肝炎病毒(HEV)病原学,历史：1983年发现，1989年克隆出cDNA，命名为HEV。属a病毒亚族 结构：二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27-34nm 核酸：线状单股正链RNA。分结构区和非结构区，3个ORF， ORF编码非结构蛋白，ORF编码壳核蛋白，ORF 和ORF部分重叠编码部分核壳蛋白 基因型：缅甸株、墨西哥株
8、。我国流行主要是前者 灭活：在碱性环境下稳定，对高热、氯仿敏感 易感性：人、黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等易感,戊型肝炎病毒基因、抗原系统,HEAg：主要定位于肝细胞，血液中检测不到 抗体： 抗HEV IgM：发病初期产生，是近期HEV感染的标志，3月内阴转。 抗HEV IgG：多数于发病后6-12个月阴转，但有持续几年甚至十几年者 HEV RNA：发病早期，存在于粪便和血液中。但持续时间不长,二、 流行病学,传染源,甲、戊型：急性期、隐性感染者。罕见慢性携带者。 排毒期在起病前2周至血清ALT高峰期后1周 乙、丙、丁型：急性病人、隐性感染者、慢性患者、病原携带者，后两者为主要传染源。其复制指标
9、决定传染性大小 庚型、TTV：患者和隐性感染者为传染源，但尚缺乏系统完整流行病学资料，主要依赖血清库的回顾调查资料,传播途径,甲型、戊型：粪口途径。 : 食物和水源可引起暴发流行。散发病例主要是日常生活接触。 乙、丙、丁、庚型：非胃肠道传播（血液和体液）。 输血和血制品； 日常生活密切接触； 性接触； 医源性传播：针刺、注射、器官移植、透析； 母婴传播（宫内、围产期传播）：我国1/3以上的乙肝患者由此途径而被感染，母婴传播或婴幼儿感染易变成无症状感染，或慢性肝炎。 TTV主要发现在输血者。,易感人群,甲型：6个月以上的儿童多见，以后岁年龄增长发病率下降。 病后终身免疫。 乙型：男性多见 好发婴
10、幼儿，有家庭聚集性。婴幼儿感染HBV，多呈无症状携带，青年时，细胞免疫功能有所提高，则发生肝炎活动，部分可清除病毒痊愈，但多数变成慢性肝炎。 高危人群：从事口腔、血库、化验、透析医护人员。 丙型：易发生变异而使急性丙肝易变成慢性。高危人群同上、 药瘾者。 丁型：普遍易感。可与HBV同时感染或重叠感染。 戊型：儿童发病率低，多为隐性感染，成人多为显性感染，青 壮年、孕妇感染率高。,甲型肝炎的流行特征,暴发流行多由水源污染所致 隐性感染多见 秋、冬季高峰 学龄前儿童多见 抗-HAV不是保护性抗体,乙型肝炎的流行特征,有地区差异性 有性别差异 无明显季节性 以散发为主 有家族聚集现象 婴幼儿感染多见
11、,戊型肝炎特点,与甲肝类似，但有特点 暴发流行均由于粪便污染水源所致 隐性感染多见 原有HBV感染者或晚期孕妇感染后病死率高 春冬季高峰 抗HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上 抗-HEV不是保护性抗体,三、临床表现,潜伏期,甲肝：4W，平均30(15-45)日 乙肝：3m，平均60-70(30-180)日 丙肝：40d，平均50(15-150)日 丁肝：同乙肝 戊肝：6w，平均40(10-70)日,病毒性肝炎的临床类型 （2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,淤胆
12、型肝炎,肝炎肝硬化,临床表现的共同点：,乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹不适、厌油腻食物、肝肿大、肝功异常，部分患者可出现尿色深黄，巩膜、皮肤黄染。各型肝炎又各有特点。,急性肝炎 典型急性黄疸型肝炎的临床表现（甲肝）,症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹不适、厌油腻食物。 黄疸：尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶色。 其他：少数病例有发热、头痛、咽痛、咳嗽等上感症状。 持续：本期持续1-21天，平均5-7天。,黄 疸 前 期,典型急性黄疸型肝炎的临床表现,症状：自觉症状有所缓解，发热减退 黄疸：尿色继续加深，皮肤、巩膜黄染，可出现一过性的淤胆 体征：肝肿大，肋下1-3cm，有充实感， 触痛及叩击痛阳性，少
13、数有脾大 持续：本期持续2-6周,黄 疸 期,皮肤黄染,巩膜黄染,急性黄疸型肝炎,典型急性黄疸型肝炎的临床表现,症状：食欲好转，体力增加，消化道 症状减轻或消失 黄疸：逐渐消退 体征：肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常 持续：本期持续2-4个月，平均40天,恢 复 期,急性无黄疸型,除黄疸外，与黄疸型类似，但症状轻， 持续数天消失，可有肝肿大，以ALT升高为主。 可发生于5型病毒性肝炎中任一种，由于无黄疸不易被发现，发病率高于前者。,慢性肝炎(chronic hepatitis),慢性条件： 病程超过半年； 长期病毒携带者； 有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌， 肝脾肿大、中等硬度。 临床、化
14、验、影像学检查结果符合慢肝； 肝穿病理符合慢肝。 以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化,慢性肝炎体征,面色晦暗,慢性肝炎体征,蜘蛛痣：慢性肝炎的患者皮肤表面出现形 如蜘蛛网状的毛细血管扩张。,慢性肝炎体征,慢性肝炎体征,肝掌：手掌的掌面、尤其在大、小鱼际处皮肤 呈现粉红色（融合或未融合）胭脂样的 斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。,慢性肝炎的临床分型 （2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）,（1）轻度：相当于原来的慢性迁延型肝炎及轻型的慢性活动型肝炎，临床上症状轻微或无症状，生化指标仅1- 2项轻度异常。（2）中度：相当于原来的慢性活动型肝炎的中等病理改变者，其症状体征实验室检查结果介
15、于轻、重型之间。（3）重度：有明显而持续的肝炎症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾肿大，而排除其他原因引起者，临床上无门脉高压征证据，血清ALT反复或持续升高，血清白蛋白降低，血清蛋白电泳-球蛋白明显升高。,重型肝炎（hepatitis gravis）,占全部病例的0.2-0.5%，病死率高达60%-70% 起病诱因： 劳累、免疫状况、精神刺激、 营养不良、嗜酒、服用损肝药物、 妊娠、合并感染、麻醉等。注意鉴别在慢乙、丙肝基础上重叠甲、戊肝的急、亚重肝。,重型肝炎分型标准 （2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准）,急性重肝：急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度 3周，有“三分离”的特征：（1）症状与黄疸分离（2）胆酶分离（3）黄疸与PTA分离（PTA60%） 淤胆指标：ALP、 GGT、CH、TBA均。尿胆红素+,四、实验室检查,常规检查：血常规、尿常规、粪常规 肝功能检查：血清酶测定、血清蛋白测定、胆红素测定 生化检查：血氨、胆固醇、电解质、血糖、甲肽蛋白、胆汁酸 肝纤维化指标：III型前胶原体、IV型胶原、层连蛋白、透明质酸、脯氨酸羟化酶 肝炎标志物检测： 影像学检查：彩超、CT、MRI 肝活检：,
