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1、,症状学 症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。 体征：医生或其他人客观检查到的改变。,第一节 发 热 (Fever),发 热 (Fever),概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,一、 正常体温与生理变异,正常人一般为 3637 左右。 24小时内体温波动范围一般1 ，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。 老年人稍低于年轻人。,二、发 生 机 制,1、致热源性发热 （内源性和外源性）,外源性致热源,内源性致热源
2、,体温调节中枢,微生物病原体及其产物 炎性渗出物及无菌坏死组织 抗原抗体复合物 类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等,通过血脑屏障,发 热,通过激活白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,三、病因与临床分类,1. 感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2. 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤
3、、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等 体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。,四、临 床 表 现,1. 发热的分度 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热散热骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达
4、高峰，如结核。,（2）高热期：产热 = 散热体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热 产热骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fever type）。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。
5、,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2、驰张热（remittent fever),又称败血症热体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3、间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现； 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间歇热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6、 11 12 13 14 15 16 17 天数,4、波状热(undulant fever),体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,5、不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,注 意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病
7、的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。 淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。 出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。 关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。 昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,六、伴 随
8、症 状,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,六、伴 随 症 状,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。 诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等 传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。,七、问 诊 要 点,第二节 之皮肤黏膜出血,皮肤黏膜出血：,是因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自
9、发性出血或损伤后难以止血为临床特征。,病因与发生机制,皮肤黏膜出血的基本病因有三个因素，即血管壁功能异常、血小板数量或功能异常及凝血功能障碍。 1、血管壁功能异常： （1）遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。 （2）过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。 （3）严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒症、动脉硬化等。,2、血小板异常： （1）血小板减少： 血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等 血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜； 血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血。
10、（2）血小板增多：原发性：原发性血小板增多症；继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等，此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。 （3）血小板功能异常： 遗传性：血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病（主要为血小板第3因子异常）等； 继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。,3、凝血功能障碍 （1）遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。 （2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。 （3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝
11、药物治疗过量、原发性纤溶或弥漫性血管内凝血所致的继发性纤溶。,临床表现,皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为瘀点、紫癜和瘀斑、血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下，鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。,伴随症状,1、四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。 2、紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血。 3、紫癜伴有黄疸，见于肝脏病。 4、自幼有
12、轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。,问诊要点,1、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因。 2、有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。 3、有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。 4、过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。 5、过去易出血及易出血疾病家族史。 6、职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。,第三节 水 肿(edema),人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。,水 肿 定 义,水肿定义,全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。局部性水肿：液体积聚在局
13、部组织间隙。 积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。,发 生 机 制,毛 细 血 管 小 静 脉 端,毛 细 血 管 小 动 脉 端,组织间隙,组织液,发 生 机 制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,水 肿 病 因, 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他,全身性水肿,局部性水肿,全身性水肿心源性,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、 肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿,全身性水肿肾
14、源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、 颜面浮肿，渐发展 至全身。 伴随症状：低蛋白 血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,全身性水肿肝源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状：肝功能减退门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,肝源性水肿,大量 腹水,肝掌,全身性水肿营养不良性,低蛋白血症 维生素B1缺乏,血浆胶体渗透压,水 肿,组织压降低,特点： 水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重,全身性水肿其他,经前期紧张综合征：经后好转粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质
15、较高之故。多见于甲减。 药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等特发性水肿：原因不明，多见于妇女。妊高症、硬皮病、皮肌炎等,局部性水肿,由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。,伴 随 症 状,伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。 伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。 伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。 与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。 伴消瘦、体重减轻见于营养不良。,第四节 咳嗽与咳痰,咳嗽与咳痰,保护性反射动作 病理现象,咳 嗽 发 生 机 制,刺 激（耳、鼻、咽喉、 支气管、胸膜等）,延髓咳嗽中枢,运 动 神 经 （喉下神经、膈神经、脊髓神经）,咽肌,膈肌,其他呼吸肌,咳 嗽,病 因,1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰； 肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。,
