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1、晚期早产的相关问题,南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉,提 纲,概述 背景资料 新生儿期易发生的问题 总结,概 述,晚期早产儿（Late-Preterm or Near-Term) 孕340/7W366/7W出生的早产儿 具有较高的发病率和死亡率 Late-Preterm Term Infant,背 景 资 料,早产儿发生率9.1%（1981）12.3%（2003）35% 晚期早产儿发生率6.3%（1981）8.8%（2003） 40%,背 景 资 料,根据美国资料显示 早产发生率 2/3晚期早产 最普遍的孕期 1992，40W 2002，39W 2002年单胎早产分娩74%晚期早产（342,
2、234 of 394,996）,Davidoff et al. 2006,背 景 资 料,2002年美国单胎早产中胎龄分布,34-36 Weeks: - 74% of all singleton PTB - 7.5% of all births,March of Dimes Perinatal Data Center, 2005,背 景 资 料,2002年美国生命统计报告新生儿死亡率 足月儿占活产的2.5 3536W早产儿占活产的6.9 3034W早产儿占活产的18.5 30W早产儿占285.3 ,背 景 资 料,Healthy People Objective,Percent of live
3、 births,Preterm & Very Preterm Births United States, 1993-2003,背 景 资 料,Total (37 weeks), Very (30%指征的变化：胎心监护异常，胎位不正，高血压，巨大儿，头盆不正 诱导分娩20.6%（2003）,背 景 资 料,努力降低死产率对高危妊娠进行有计划的产科干预（剖宫产或诱导分娩）早产率 对过期产的预防新生儿胎龄分布提前 产妇年龄增长,背 景 资 料,胎膜早破（PPROM） 1/3早产原因保守处理绒毛膜羊膜炎 先兆子痫5-8%的单胎妊娠；双胎较单胎多2-2.6倍合并宫内生长迟缓多胎发生率娩出胎儿是唯一的治疗
4、措施,背 景 资 料,辅助生育技术，多胎妊娠即使单胎妊娠早产发生率 肥胖、巨大儿,结果：主要的临床问题及构成比,晚期早产儿,足月儿,浙江大学医学院附属儿童医院,背 景 资 料,Based on analysis of births in 2001 followed for 12 months. Expenditures have been adjusted to 2004 dollars using the medical component of the CPI. Data largely from self-insured U.S. employers. Research conducte
5、d and underwritten by Thomson Medstat.,背 景 资 料,Gilbert, et al. Obstetrics Gynecology, 2003,晚期早产儿额外住院费用,新生儿期的临床问题,临床问题,如何处置 母婴同室vs. NICU 足月儿样处置 资源限制 床位、医护人员 母婴同室 新生儿分级 更快出院,临床问题_呼吸窘迫,具有较高危险性 TTN RDS PPHN,Escobar G. Sem Peri 30;28, 2006,临床问题_呼吸窘迫,临床问题_呼吸窘迫,RDS 177例 （2005.5.-2007.5.） 晚期早产儿 74/177 41.8%
6、 剖宫产 66/74 89.2% 宫缩未发动 59/66 89.4%,浙江大学医学院附属儿童医院资料,结果：呼吸窘迫的原发疾病及构成比,晚期早产儿,足月儿,浙江大学医学院附属儿童医院资料,结果,晚期早产儿和足月儿所接受的呼吸支持,浙江大学医学院附属儿童医院资料,临床问题_自主调节,呼吸控制的成熟度依赖于孕周 孕周越小，呼吸暂停的发生次数多且重 上气道和肺的容量控制、喉反射、呼吸的化学控制和睡眠机制不成熟 吸吮、吞咽、呼吸的协调不成熟 对CO2的通气反应较迟钝，睡眠快速动眼期长,临床问题_自主调节,明显威胁生命事件（ALTE） 152例中30为早产儿 87为3437周新生儿,临床问题_SIDS,
7、早产儿中发生SIDS危险性较高 环境危险因素 母亲社会经济地位较低 胎儿暴露于吸烟环境 俯卧位/侧卧位较高的发生率 早产儿SIDS的发生率 PMA33-36wk1.37/1000 PMA37wk-0.69/1000,临床问题_低血糖,基于异常EEG/ABR，低血糖定义为45mg/dl 10-15%晚期早产儿发生低血糖 原因 吸吮/吞咽协调较差，胃肠道摄入 晚期早产儿肝脏G-6-PT酶活性上升速度较足月儿缓慢,临床问题_低血糖,临床症状 激惹、过度哭吵、嗜睡或木僵 呼吸暂停、紫绀、气促、呻吟 喂养困难 心动过速 低体温 肌张力低下、颤抖-惊厥、四肢抖动,临床问题_低血糖,低血糖的危险因素 糖原储
8、存下降 脂肪储存下降 脑:身体比例增加-糖原消耗增加 胰岛素浓度增加 代谢适应延迟禁食、静脉补液 缺乏激素分泌高峰 肝葡萄糖6磷酸酶活性低,临床问题_胃肠道,吸吮吞咽协调34wk 具有大部分吸收消化功能 肠道益生菌种植延迟/损害 早产儿 TPN 抗生素治疗 呼吸吸吮吞咽协调能力延迟,临床问题_胃肠道,Figure 1 Respiratory frequency and tidal volume both decrease during sucking in preterm infants 34 to 35.9 weeks(group A) and 36 to 38 weeks (group B
9、). Reproduced, with permission, from Shivpuri and coworkers.10,临床问题_PVL,妊娠后20周是人脑生长发育的关键期 先前关注 ELBW（1000g） 临床极为衰弱 肌张力低下 脑瘫 认知及行为缺陷,临床问题_PVL,29-41w：脑容量15ml/wk,临床问题_PVL,定义 局灶型脑室周围白质点状坏死 形成囊肿，损害所有脑组织细胞 脑瘫、运动障碍,临床问题_PVL,弥散型白质附近反应性胶质增生 选择性损害中央白质周围的髓鞘前少突胶质细胞，导致总体髓鞘化延迟 认知和行为异常,临床问题_PVL,灰质的伴随损伤 大脑皮层、丘脑、基底节
10、足月时皮层体积显著减小,正常脑组织,PVL,临床问题_PVL,38例先心术死亡患儿 平均孕周391.4w 平均出生体重312653g 平均年龄21d 发生率61%,Hannah.C.Kinney, Seminars in Perinatology, 2006,临床问题_高胆,肝脏葡萄糖醛酸转移酶未成熟 喂养困难 相关因素 低蛋白血症 低pH-蛋白结合力 药物竞争,临床问题_高胆,发生胆红素脑病的危险性 胆红素负荷 肠肝循环 肝脏摄取 胆红素结合不全,临床问题_高胆,临床问题_高胆,临床问题_高胆,临床问题_高胆,胆红素脑病 胆红素对神经元的毒性 沉积于基底节 造成严重的不可逆的神经系统损害 早
11、期症状 嗜睡、肌张力低下 不吃 惊厥,临床问题_高胆,临床问题感染,免疫功能不成熟 再入院的主要原因 感染分类 先天性感染 早发型感染 晚发型感染,预 后,再入院的主要原因 黄疸 喂养困难 脱水 4w内再入院的百分率 2.4%40w 3.8%3840w 6.3%3537w,预 后,晚期早产儿死亡率 新生儿期具有显著较高的死亡率 34w8.2/1000 RR 17.5 36w3.6/1000 RR 3.6 40w0.47/1000 0 42w1.9/1000 RR 4.0,小 结,晚期早产儿是早产儿中最大的且增长最快的群体 晚期早产儿机体许多系统均未发育成熟（呼吸、消化、血液、神经等），出生后常需要特殊护理 不能按照足月儿处置晚期早产儿,Thank You,Thank You,
