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1、肝衰竭诊治指南的热点问题,第三军医大学西南医院 感染病专科分院 全军感染病研究所 王宇明,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）- 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致- 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主- 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一- 疾
2、病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）- 功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,诊断着眼点,欧美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,图 日本重症肝炎分型意见,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病
3、纳入是必要的- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异,定义和分型诊断,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF肝性脑病 无 有 有 肝性脑病发作时间 无关 2周 2周 非OLTx者存活率 预后良好 40% 20% 慢性肝病 罕见 罕见 常见 脑水肿 无 + + 感染 罕见 常见 常见 低血糖 可能 + + 心血管系统衰竭 无 + + 多器官功能不全 无 + +OLTx：原位肝移植,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去
4、肝病史的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）- 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外: 更看重本次急性发作的影响,
5、 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,定义和分型诊断,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率, 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒- 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,急、慢性器官衰竭的区别,急性
6、心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类- 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作- 慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生
7、多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作- 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义和分型诊断,王宇明. 中国实用内科杂志, 2005, 25（9）：印刷中,0 2w 24wChina ASH SSH0 10d 8wJapan FHA FHS0 7d 4w 12wLondon HALF ALF SALF0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis & A
8、cute Liver Failure,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案一）,* 根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题： （1）国内外学者接受型和型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案二）,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝
9、肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例,Schmidt, et al. Liver Transpl, 2001, 7:1034,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案三
10、）,* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,方案四的优点和问题,优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SA
11、LF- 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF- ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）- CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L ） 问题 我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,定义和分型诊断,治 疗,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱
12、，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,针对病因的治疗,病因治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（
13、ALF与CLF有区别） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道
14、微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,治疗,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗,定义和分型诊断,急性肝衰竭的处理指导意见 Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology, 2005,41(5): 1181-1197.,导言,急性肝衰竭（ALF）的处理的推荐意见建立在一种证据分级的标准上 采用了下列证据- 世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式观点和分析结论（从Medline搜寻）- 美国内科医师学院健康评定和实践指导手册- 指导方针，包括AASLD和AGA的实践指南- 本领域专家意见和作者经验,
