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1、外科学,胃癌及其它胃肿瘤,刘玉村 北京大学第一医院,（一） 胃癌,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,病 因,1.地域环境国内：西北与东部沿海地区发病率高。全球：日本、中国发病率最高；北美、北非发病率低,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,2.饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜水果 吸烟 3.幽门螺杆菌（HP）感染,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,4.慢性疾患和癌前病变 胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm恶变几率大 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：多发生在术后15-25年 5.遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因：K-ras，c-met
2、 抑癌基因：P53、APC、Rb,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯,病 理,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：大体类型,早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌,Borrmann I 肿块型Borrmann II 限局溃疡型Borrmann III 溃疡浸润型Borrmann IV 弥漫浸润型（皮革胃）,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：组织类型,进展期胃癌：,I型,II型,III型,IV型,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,
3、病 理 ：大体类型,世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为： 腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌； 小细胞癌 未分化癌 其他。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：扩散和转移,直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二 指肠浸润。 淋巴转移：最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）,第26章 胃癌及其它胃肿
4、瘤,胃的区域淋巴结分组,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,不同部位胃癌各站淋巴结的划分,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,病 理 ：临床病理分期,PTNM分期：,T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯临近结构。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数15）；N1：1-2个区域淋巴结转移；N2：3-6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1：有远处转移。,第26章 胃癌及其它胃
5、肿瘤,临 床 表 现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状(肝、肺) 体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,诊 断,早期诊断是关键 40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,纤维胃镜检查 直接
6、观察胃黏膜 多点活检，病理学诊断 超声内镜,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,X线钡餐检查 气钡双重造影 ：龛影、 充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,螺旋CT检查 可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是判断胃癌术前临床分期的首选方法,PET-CT检查,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,治 疗,治疗原则： 以手术为主的综合治疗,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,手 术 治 疗,根治性手术： 原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准 清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部34cm，近侧部癌应切除食管下端3
7、4cm。 淋巴结清扫范围： D0 未完全清扫第一站淋巴结 D1 完全清扫第一站淋巴结 用于早期胃癌。 D2 完全清扫第站二淋巴结 常用术式 D3 完全清扫第三站淋巴结 姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌手术的根治程度 A级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,手 术 方 式,早期胃癌： D1切除
8、内镜黏膜下剥离术 （EMR） 和内镜黏膜下层剥离术 （ESD）,ESD切除早期胃癌,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,进展期胃癌： 标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术远端胃大部切除术近端胃大部切除术全胃切除术扩大的胃癌根治术（联合脏器切除）,根治性全胃切除术,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃 癌 的 化 疗,辅助化疗（术后）： 目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。 新辅助化疗（术前）： 缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。 姑息性化疗（晚期患者）： 控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,给药方式：口
9、服、静脉、腹腔、动脉插管灌注 单一用药 替加氟（喃氟啶）100150mg/m2，每日3次总量40g。 优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次。 氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d。 联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC） FAMTX方案（ 5-FU，ADM，MTX） ELF方案（CF，5-FU，VP-16）,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,新型化疗药物的临床使用 紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇 第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂） 新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓） 新一代口服5FU类似物和前体物：S1、卡倍他膑（希罗达）,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,
10、胃癌的其它治疗,放射治疗 免疫治疗 靶向治疗 妥珠单抗（抗HER-2抗体） 贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体） 西妥昔单抗（抗EGFR抗体） 中医中药治疗,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃癌的预后,与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关 5年生存率 期：8295 期：55 期：1530 期：2,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,（二） 胃淋巴瘤,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃淋巴瘤,概述：占胃恶性肿瘤的%5%， 4560岁居多。 病因：幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）相关。 病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤
11、两种类型，后者占绝大多数（95%），以B淋巴细胞为主。以淋巴转移为主。以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,临床表现：无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡 症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。 体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。 诊断： X线钡餐检查 内镜检查：活检不易取到病变 内镜超声扫描（EUS）：判断浸润深度 CT扫描：有无胃外侵犯,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,治疗： 抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约6070%的患者瘤灶消退 化学治疗 CHOP方案 放射治疗 手术治疗有助于准确判断临床病理分期病变局限的早期患者可获根治机会提高术后化疗疗效，防止出血和穿孔等并发症,第2
12、6章 胃癌及其它胃肿瘤,（三） 胃肠道间质瘤,Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST),第26章 胃癌及其它胃肿瘤,胃肠道间质瘤,概述：在消化道各部位均有分布 胃60%70% 小肠20%30% 结直肠10% 胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜） 5% 病因：c-kit基因发生突变c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,症状： GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关 最常见的症状是腹部隐痛不适 50%70%的患者腹部可触及包块 浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的患者可出现胃肠道出血 少见
13、症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断： 内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）,胃镜下：息肉样隆起, 顶部中央凹陷呈溃疡样,EUS：位于肌层 管壁局限性边界清楚的低回声,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断： CT,胃GIST,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,诊断标准： 光学镜下的组织病理学特点：梭形细胞为主免疫组织化学染色的病理学标准： 具有上述光镜下特点 CD117染色阳性（CD117阴性者2%） 60%70%伴有CD34染色阳性,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,肿瘤的危险度： 具有恶性潜能的肿瘤危险度主要与肿瘤部位、肿瘤大小、细胞有丝分裂指数有关,胃肠道间质瘤危险度分级,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,治疗： 首选手术治疗 争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂分子靶向治疗甲磺酸伊马替尼（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性。,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,（四） 胃的良性肿瘤,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,分类： 黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息肉 间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、平滑 肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等特点：生长缓慢、症状轻治疗：手术切除或内镜下切除,第26章 胃癌及其它胃肿瘤,结束,
