《人工气道气囊的管理专家共识草案ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道气囊的管理专家共识草案ppt课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、周 敏,人工气道气囊的管理专家共识（草案） 解 读,人工气道气囊的管理专家共识 （草案）,为规范我国人工气道气囊的管理，呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。 其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为AE级，其中A级为最高。,人工气道的建立,人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞
2、咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。,气囊上滞留物,国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的重要来源。 声门持续处于开放状态。 细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。,呼吸机相关性肺炎 （Ventilator associated pneumonia，VAP）,是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP的发病机制,（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌
3、侵入方式：细菌从气管周围进入肺部细菌从气管插管中进入肺部,基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会,气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件,口咽部细菌定植和误吸,口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。,有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。,管理好气囊是降低VAP发生的重要手段,微量误吸和VAP的关系,细菌，分泌物在插管套囊周
4、围的微量误吸聚集，肺损伤，VAP,一、气囊的作用,推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。,气囊的作用 1、固定气管插管 2、防漏气 3、防误吸,二、气囊充气方法与压力监测,推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。,目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小 用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大,二、气囊充气方法与压力监测,推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在2530 cm H20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推
5、荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2 cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。,正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压 气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力,保持足够的气管插管气囊压力,气囊压力过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死,气囊压力不足( Tracheal diameter封闭带: Cuff diameter = Tracheal diameter eliminating excess cuff material locally,锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合
6、气管的内经。 中间黄色部分没有褶皱和漏气通道 确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。 锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。 套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。,锥形套囊的优点,薄壁0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果； Murphy孔可增加安全性 无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护 高顺应性低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管 高静息容量在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低,小结,误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在 导管套囊是防止误吸的
7、第一线位置 新的套囊技术减少误吸及微误吸的发生,三、影响气囊密闭性的因素,推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。,四、气囊上滞留物的清除,推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。,声门下吸引,气管插管后，口咽部的分泌物积聚在声门与气囊之间，可从气囊边缘流入下呼吸道，微吸入。声门下吸引可降低VAP发生率7.5倍。,五、气囊漏气试验评估上气道通畅度,推荐意见9：气
8、管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15%（推荐级别：D级）。,小结 人工气道气囊的管理专家共识（草案）:,五大项目： 一、气囊的作用 二、气囊充气方法与压力监测 三、影响气囊密闭性的因素 四、气囊上滞留物的清除 五、气囊漏气试验评估上气道通畅度,小结 人工气道气囊的管理专家共识（草案）:,9条推荐意见，14个条目（A级4条，B级1条，C级2条，D级3条，E级4条） A级条目有： 宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机
9、械通气患者 为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前 清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道 气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度,预防VAP集束化方案,气道的湿化,概 述,由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤和保水作用丧失，从而容易发生与之相关的各种并发症。人工气道湿化是减少相关并发症的一个极其重要的环节。,湿化不足的危害,气道分泌物粘稠 纤毛运动能力下降 感染难以控制 引起或加重缺氧,-李洁,张煜,詹庆元.人工气道的湿化 中国呼吸与危重监护杂志 2006,11,5 (6):473-477,机械通气时应实施湿化。(C 级) 无论何种湿化都要求
10、近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及分泌物的排出，降低VAP发生。-重症医学会：2006机械通气指南-中国危重病急救医学：2007,19(2):65-72,指南：最佳湿度和温度,温湿化的前提,尽量以全身不脱水为前提,即保证充足的液体量，机械通气时液体入量应保持25003000ml/d。,October 2, 2018 | Confidential,45 |,湿化装置,常用气道湿化方法与装置,主动-加温湿化器(HH,Heated Humidifier) 被动-热湿交换器(HME,heat and moisture exchanger) 人工鼻 复合过
11、滤器 雾化加湿 其他:气道内滴注,主动加温湿化器,Fisher Paykel 810,Fisher Paykel 850,主动湿化的风险/并发症：HHW,触电的危险,温度过高/过低,气道热损伤,装水过多或冷凝水积聚导致无意的气道灌注,污染的冷凝水喷出有污染到医务人员有的可能,加热元件可能烫伤医务人员,被动湿化-温湿交换过滤器(HEM),普通人工鼻复合式过滤器,HME - 湿热交换器,也称作人工鼻 用于人工气道 其材质可以截留病人呼出气中的热量和湿气 (效率为50% ) HCH 吸湿冷凝湿化器（Hygroscopic Condenser Humidifiers ）- 优于海绵样物质制作的. (效率达70%),
