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1、- 1 - 附件 3： 结构实体检验标识（样式） 楼层 施工自检 监理平行检验 实测值 构件类型轴线设计参数检验项目 序号 结论 施工 监理 施工 监理 施工 监理 施工检验人员 检验时间 监理检验人员检验时间 注：本样表为通用参考表，现场根据具体检验项目及数量可适当调整。本表实际规格为 400300。 - 2 - 附件 4： 表 1 混凝土碳化深度施工自检记录 工程名称： 编 号： 构件所处 楼层 构件 类型 构件轴线 位置 测区 编号 碳化深度检验读数（mm） 测区碳化深度 值 di（mm） 平均碳化深度 值 dm（mm） 混凝土 浇筑日期 检验日期检验人质检员 1d1-1 d1-2 d1
2、-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d3-2 d3-3d3 1d1-1 d1-2 d1-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d3-2 d3-3d3 1d1-1 d1-2 d1-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d3-2 d3-3d3 1d1-1 d1-2 d1-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d3-2 d3-3d3 1d1-1 d1-2 d1-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d3-2 d3-3d3 1d1-1 d1-2 d1-3d1 2d2-1 d2-2 d2-3d2 3d3-1 d
3、3-2 d3-3d3 注：1.施工单位宜在混凝土浇筑 28 天后及时进行碳化深度检验，并将检验结果及时报监理单位。 2.各测区碳化深度检验读数应精确至 0.25mm，测区碳化深度值 di及平均碳化深度值 dm应精确至 0.5mm。 - 3 - 表 2 混凝土强度、碳化深度监理平行检验记录 工程名称： 浦口区桥北三角地块保障房项目 编 号： 结构类型砖混 框架（剪力墙） 其他砼类型自拌 泵送检验楼层 层回弹仪型号 测点回弹值 Ri 构 件 类 型 构件 轴线 位置 砼设 计强 度等 级 砼 龄期 (天) 检测 角度 测区 位置 测 区 编 号 123456789101 1 1213141516
4、测区 平均 回弹 值 Rm 碳化深度 检验读数 (mm) 测区碳 化深度 值 (mm) 平均碳 化深度 值dm (mm) 测区砼 强度换 算值 fccu,i (MPa) 砼强度值 (MPa) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C 水平 向上 向下 砼浇筑 侧面 表面 底面 10 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mf= c cu 砼强度标准差 Sf= c cu 砼强度推定值 fcu,e= 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C 水平 向上 向下 砼浇筑 侧面 表面 底面 10 砼强度最小值 fccu,min= 砼强度平均值 mf= c cu 砼强度标准差 Sf= c cu 砼强
5、度推定值 fcu,e= 监理平行检验结论：被检构件混凝土强度平行检验结果符合设计要求。 构件混凝土强度平行检验结果达不到设计要求，需委托有资质的检测机构进行检测，根据检测结果报设计单位提出处理方案。 构件混凝土平均碳化深度值平行检验结果大于 2.5mm，需报设计单位提出处理意见。 检验人： 监理工程师： 检验日期： 年 月 日 注：1.监理人员应在相关混凝土同条件养护试件达到等效养护龄期后，按照回弹法检测混凝土抗压强度技术规程JGJ/T23-2011 要求及时进行混凝土强度和碳化深度的平行检验。 2.如采用具备自动分析处理功能的回弹仪，应将仪器数据分析的打印件粘贴于本记录表反面，测点回弹值 R
6、i和测区平均回弹值 Rm可不在表中填写。 - 4 - 表 3 受力钢筋保护层厚度检验记录 工程名称：浦口区桥北三角地块保障房项目 施工自检 监理平行检验 编号： 结构类型砖混 框架（剪力墙） 其他梁板构件混凝土强度等级C梁板构件环境类别一 二 a 二 b 三 a 三 b 检验方式非破损 局部破损钢筋扫描仪型号检验批梁板构件总数梁： 根 板： 块检验楼层 层 构件位置及编号构件 类型轴线位置编号 设计配筋 是否悬挑 构件 检验部位 目测有无 露筋 保护层厚度 设计值(mm) 允许偏 差(mm) 保护层厚度检验值（mm） 测点 总数 合格 点数 合格 率 最大偏 差(mm) 是 否有 无 梁 是
7、否 梁 底 有 无 10 7 % 是 否板底板面有 无 板 是 否板底板面有 无 8 5 板底 板面 合计 板底 板面 合计 板底 % 板面 % 合计 % 板底 板面 检验结论：被检构件受力钢筋保护层厚度检验结果符合设计和验收规范要求。 被检构件梁底板底板面受力钢筋保护层厚度检验结果不符合要求，需委托有资质的检测机构进行检测，根据检测结果报设计单位提出处理方案。 监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.保护
8、层厚度设计值一列填自受力钢筋外边缘起算的保护层厚度，当受力钢筋外侧有箍筋或构造分布筋时，其值应为设计要求的保护层厚度加外侧钢筋直径。 2、保护层厚度检验栏中，阴影格为测点检验数填写处，每根钢筋应测三处，取三处检验值的平均值作为该钢筋保护层厚度的检验值，填于阴影格下方的空白格中。 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。 - 5 - 表 4 混凝土构件尺寸检验记录 工程名称：浦口区桥北三角地块保障房项目 施工自检 监理平行检验 编 号： 结构类型砖混 框架（剪力墙） 其他板厚检验方式局部破损 非破损检验楼层 层 构件位置及编号各测点检验值（mm） 检验 项目 轴线
9、位置编号 设计值 （mm ） 允许偏 差(mm)12345 测点 总数 合格 点数 合格 率(%) 最大偏 差(mm) b h b h 柱 截面 尺寸 b h 10 5 墙厚 10 5 b hw b hw 梁 截面 尺寸 b hw 10 5 板厚 10 5 检验结论：被检混凝土构件尺寸检验结果符合设计和验收规范要求。 检验结果不符合要求，涉及构件为 ，问题为 ， 需返工重做返修由施工单位制定处理方案报监理单位审查后实施报设计单位提出处理方案。 监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员：监理单位检验人： 监理工
10、程师： - 6 - 施工自检日期： 年 月 日监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.设计值一列中，hw为梁腹板高度，即梁高减去板厚的值。板厚检验栏中，阴影格为测点检验读数填写处，每个板厚测点应检验 三次，取三次检验读数平均值作为该测点的检验值，填于阴影格下方的空白格中。 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。 - 7 - 表 5 层高（净高） 、轴线（轴距）检验记录 工程名称：浦口区桥北三角地块保障房项目 施工自检 监理平行检验 编 号： 结构类型砖混 框架（剪力墙） 其他检验楼层 层 各测点检验值（mm） 检验 项目 自然间（开 间） 轴线位置 设计 值
11、(mm) 允许 偏差 (mm) H1 (L1) H2 (L2) H3 (L3) H4 (L4) H5 测点 总数 合 格 点 数 合格 率 （%） 最大 偏差 (mm) 层高 (净高)10 / / / / 墙、柱、 梁轴线 位置 (轴距) / 8 检验结论：被检自然间（开间）结构净高、轴线间距检验结果符合设计和验收规范要求。 检验结果不符合要求，涉及自然间（开间）为 ，原因 为 ，需返工重做报设计单位提出处理方案。 监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期： 年 月 日 监理单位检验人： 监理
12、工程师： 监理平行检验日期： 年 月 日 注：1.设计值一列，净高检验时填结构层高减去结构板厚的值，轴距检验时分别填两个方向的轴线间距离减去构件边与轴线偏 差的值。 - 8 - 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。 表 6 墙体垂直度、表面平整度检验记录 工程名称：浦口区桥北三角地块保障房项目 施工自检 监理平行检验 编 号： 结构类型砖混 框架（剪力墙） 其他砌筑墙体材料检验楼层 层 垂直度检验表面平整度检验 各测线检验值(mm)各测线检验值(mm)墙体 类型 墙体轴线 位置 允许 偏差 (mm) 1234 测线 总数 合格 数 合格 率(%) 允许 偏差
13、 (mm) 1234 测线 总数 合格 数 合格 率(%) 混 凝 土 墙 层高 5m 8 层高 5m 10 8 正手墙 反手墙 正手墙 反手墙 正手墙 砌 体 填 充 墙 反手墙 墙高 3m 正手墙 5 反手墙 8 墙高 3m 正手墙 10 反手墙 15 正手墙 10 反手墙 15 正手墙 反手墙 正手墙 反手墙 正手墙 砌 体 承 重 墙 反手墙 正手墙 5 反手墙 8 正手墙 清水 5 混水 8 反手墙 清水 8 混水 12 检验结论：被检墙体垂直度、表面平整度检验结果符合验收规范要求。 检验结果不符合要求，涉及墙体为 ，问题为 ， 需返工重做返修由施工单位制定处理方案报监理单位审查后实施报设计单位提出处理方案。 监理平行检验复核的施工自检数据真实、有效。 监理平行检验复核的施工自检数据不真实，现责成施工单位 。 - 9 - 施工单位检验人： 质检员： 施工自检日期（混凝土墙）： 年 月 日 施工自检日期（砌筑墙体）： 年 月 日 监理单位检验人： 监理工程师： 监理平行检验日期（混凝土墙）： 年 月 日 监理平行检验日期（砌筑墙体）： 年 月 日 注：1.检验砌筑墙体时，被检墙体应尽量包含各主要墙体材料。 2.本表施工单位和监理单位应分开填写，检验结论中最后两条施工单位不勾选。 - 10 - 表 7-1 钢筋安装质量检验记录（柱、剪力墙） 工程名称：
