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1、失血性休克,失血性休克,休克是人体对有效血容量锐减的反应，是组织血液灌流不足所引起的细胞代谢障碍和功能受损的病理过程。,休 克,休克的病因:多见于大血管破裂、腹部损伤 引起的肝、脾破裂，胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等休克的本质：供氧不足和需氧增加休克的特征：炎症介质的产生,休 克,维持人体正常有效循环的必要条件,充足的血容量,有效的 心排出量,良好的 血管功能,有效循环血量,休克代偿期:血容量丧失总血量1520%(800ml)精神紧张，兴奋或烦躁。 面色苍白、手足湿冷。 心率加速、过度换气。 血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。 尿量正常或减少。,休克的临床
2、表现,休克抑制期: 神志淡漠、反应迟钝，甚至昏迷。 口唇肢端冰冷、紫绀。 脉搏细速、不清。 血压下降或测不出。 尿少或无尿。 皮肤瘀斑、消化道出血DIC。 进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、吸氧不能改善的低氧血症ARDS。,休克的临床表现,一般监测: 精神状态：反映脑组织灌流情况。 肢端温度、色泽：反应体表灌流情况。 血 压：动态监测，比较判断，收缩压1.0-1.5表示存在休克，2.0表示休克严重。 尿 量：反映肾脏及腹腔脏器灌流的指标；尿量20 cmH2O表示有充血性心衰。 肺动脉楔压(PCWP)：反应肺静脉及左心压力。肺动脉压正常值为10-22mmhg;肺动脉楔压正常值为615mmhg；增高表示
3、肺循环阻力增加；肺水肿时30 mmhg。 心排出量(CO)和心脏指数(CI)：心排出量的正常值为4.5-6 L/min;心脏指数的正常值为3.20.20 L/(min.m2)。 动脉血气分析： PO2正常值80100 mmHg; PCO2正常值3644 mmHg。 PCO2 60 mmHg 吸入纯氧而无改善提示呼吸窘迫综合征 。,休克的监测指标,特殊监测: 动脉血乳酸盐：正常值1-2mmol/L。持续升高往往预后不佳。 8 mmol/L，死亡率几达100。 DIC实验室检查： 血小板计数 80109/L 凝血酶原时间(PT) 延长3秒以上 纤维蛋白原 1.5g/L (2-4g/L) 副凝试验
4、阳 性,休克的监测指标,休克的诊断,诊断:重要的是早期诊断。凡有大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生的可能。在观察过程中，注意发现病人的神志、皮肤、生命体征、尿量等变化，结合休克的临床表现，作出诊断,一般紧急措施: 尽快去除休克病因:出血 保持呼吸道通畅 保持病人安静，避免过度骚扰 体位:一般应采取头和躯干部抬高20 30，下肢抬高1520的体位 . 保暖，但不可加温 吸氧,休克的治疗,补充血容量:不仅要补充已丧失的血容量，还要补充扩大的毛细血管床；必要时，测定中心静脉压，根据其变化调节补液量。积极处理原发病即积极进行抗休克的同时，及早进行手术。 补液治疗 先晶后胶，先盐后糖,先快后慢
5、 若Hct(血细胞比容)30%，可不输血, 以晶体及血浆（替代物）复苏. 输血采用新鲜全血. 注意密切动态监测.,休克的治疗,合理运用血管活性药物 血管收缩剂的应用 血管扩张剂的应用(改善微循环) 改善心功能,休克的治疗,A.间羟胺（间 、 ）、多巴胺（ 、1 、多巴胺）、肾上腺素（ 、 ）、异丙肾上腺素（ ）B.1 受体阻断剂： 酚妥拉明（纯 ）、酚苄明（ 阻）2抗胆碱能受体药物：阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。C.西地兰。,1.去甲肾上腺素,主要兴奋血管的受体,对1 受体也有中度兴奋作用.常低浓度静滴,限用于血压极度降低和其他升压药无效的休克病人.常用剂量为1-5mg加于5%葡萄糖液500ml
6、内静滴.长时间大剂量应用去甲肾上腺素可加剧微循环障碍,加重肾缺血而使休克恶化,应予注意.,2.间羟胺,又称阿拉明,其兴奋心脏和收缩血管作用与去甲肾上腺素相似,但作用较弱而持久,是目前常用的血管收缩剂.20-100mg加于5%葡萄糖液100-500ml内静滴.,3.多巴胺,系体内合成去甲肾上腺素的前体,作用于特殊的多巴胺受体的药物,能选择性地扩张肾、肠系膜、 冠状动脉和脑血管,增加血流量,既能直接作用与心肌中的1 受体而增加心肌收缩力和扩张冠状动脉,又能释放去甲肾上腺素而间接兴奋心脏.小剂量时对心率和血压影响不大,若剂量过大,则多巴胺将兴奋受体而使动静脉收缩.本药是临床上最常用的血管活性药物,适
7、用于各种类型休克. 一般用量为20-100mg加于5%葡萄糖液500ml中,以5(1-10g)/kg/min静滴.,4.酚妥拉明,又称苄胺唑啉,为受体阻滞剂,明显扩张动静脉,但作用时间短暂,是治疗心源性休克和心力衰竭的常用药物.一般剂量为15-30mg加入5%葡萄糖液150-500ml内.,5.莨菪类药物,常用的有阿托品、山莨菪碱(654-2),这类药物能拮抗儿茶酚胺的收缩血管作用,抑制儿茶酚胺的释放,直接扩张微血管和拮抗组胺的收缩肺血管作用,主要用于感染性休克。山莨菪碱已广泛取代阿托品治疗各种感染性休克,每次剂量为10-20mg,用葡萄糖20ml稀释后缓慢静注,每隔15-30分钟一次,直至病情改善后减量.,纠正酸碱平衡: 休克早期随着血容量的补充和微循环的改善，轻度酸中毒可缓解而不需使用碱性药物。 严重休克伴严重酸中毒时,可根据检验输注碱性药物。,休克的治疗,治疗DIC改善微循环: 对诊断明确DIC，可用肝素抗凝。 抗纤溶药物、抗血小板粘附和聚集药物。,休克的治疗,注意: 在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。主张：限制性液体复苏,谢 谢！,
