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1、大动脉炎 Takayasus arteritis,风湿学分会2011大动脉炎诊断及治疗指南,概述,大动脉炎(Takayasu arterifis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、冠状动脉也可受累。 受累的血管可为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。,流行病学,亚洲以及中东地区多发；欧美少见； 本病多发于年轻
2、女性，30岁以前发病约占90%，40岁以后较少发病。 国外资料，患病率2.6/百万人。 病因迄今尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。,临床表现,全身症状 局部症状与体征 临床分型： 实验室检查 影像学检查,全身症状,在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身 不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗 、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状 ，可急性发作，也可隐匿起病。 当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减 轻或消失，部分患者则无上述症状。,局部症状与体征,按受累血管不同，出现相应器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或
3、消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差10 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)。,头臂动脉型(主动脉弓综合征),颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的 缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退，单侧或 双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明咀 嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血产生鼻中 隔穿孔，上腭及耳廓溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩。 脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏 迷。,临床分型,根据病变部位可分为4种类型： 头臂动脉型(主动脉弓综合征) 胸一腹主动脉型 广泛型 肺动脉型。,头臂动脉型(主动脉弓综合征),上肢缺血可出现单侧或双侧
4、上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。 颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。 约半数患者于颈部或锁骨上部可听到级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。,胸一腹主动脉型,由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。 肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压；此外胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血
5、压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。,胸一腹主动脉型,部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约80患者于上腹部可闻及级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。,广泛型,具有上述2种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。,肺动脉型,本病合并肺动脉受累并不少见，约占50，上述3种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。 肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占14，多为轻度或中度，重度则少见。 临床上出现心悸、气短，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收
6、缩期杂音和肺动脉瓣第2心音亢进。,实验室检查,无特异性实验室指标。 红细胞沉降率(ESR)：是反映本病疾病活动的一项重要指标。疾病活动时ESR可增快，病情稳定后ESR恢复正常。 C反应蛋白：其临床意义与ESR相同，为本病疾病活动的指标之一。 抗结核菌素试验：如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，可试验性抗结核治疗。 其他：少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。,影像学检查,彩色多普勒超声检查：可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)
7、，但对其远端分支探查较困难。 造影检查：血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。数字减影血管造影(DSA)：是一种数字图像处理系统，为一项较好的筛选方法，本法优点为操作较简便反差分辨率高，对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。，cT和磁共振成像(MRI)：增强CT可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状低密度影提示为病变活动期，MRI还能显示出受累血管壁的水肿情况，有助于判断疾病是否活动。,诊断要点,
8、临床诊断：40岁以下女性，具有下列表现1项以上者，应怀疑本病。单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部级以上高调血管杂音。不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。无脉及有眼底病变者。,诊断标准,采用1990年美国风湿病学会的分类标准：发病年龄40岁：40岁前出现症状或体征。肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。血压差1
9、0 mm Hg：双侧上肢收缩压差10mm Hgo锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合卜述6项中的3项者叮诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是905和978。,鉴别诊断,先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位狭窄(婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处)。 动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于鉴别。 肾动脉纤维肌发育不良：多
10、见于女性，肾动脉造影显示其远端23及分支狭窄，无大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育不良。,鉴别诊断,血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)：好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失。游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。 白塞病：可出现主动脉瓣及其他大血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。 结节性多动脉炎：丰要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。,治疗方案及原则,本病约20为自限性，在发现时疾病已稳定，对
11、这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在。应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。,糖皮质激素,激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1 mgKg，维持34周后逐渐减量，每1015 d减总量的510，通常以ESR和c反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10 mg时,应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反
12、应，长期使用要防治骨质疏松。,免疫抑制剂,免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。 常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺可每日口服2mg/Kg或冲击治疗，每34周0510g/m2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周525 mg静脉注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2 mg/kg。有报道环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。,生物制剂,近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转，但缺乏大样本的临床验证资料。TNFa单克隆抗体及TNF受体一抗体融合蛋白均可试用，具
13、体用法参见药物说明书。,扩血管、抗凝，改善血循环,使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，如地巴唑20 mg，每日3次；阿司匹林75100 mg，每日1次；双嘧达莫(潘生丁)50 mg，每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。,经皮腔内血管成形术,血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。,外科手术治疗,手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。 单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视 力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管 胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。单侧或双侧肾动
14、脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。 颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。 冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。,预后,本病为慢性进行性血管病变，如病情稳定，预后好。 预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。 其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。 死亡原因主要为脑出血、肾功能衰竭。,小结,TA是慢性进行性非特异性炎症反应。 病因不明。好发于年轻女性。 影像学检查是TA诊断的必要条件。 早期糖皮质激素联合免疫抑制剂可改善预后。 进展较慢，治愈困难。 应积极随访，防治并发症。 病情活动的观察指标：a.血管缺血的症状和体征加重 b.血沉加快c.新出现的血管造影异常d.出现发热等炎症指标,
