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1、桡骨远端骨折,桡骨远端骨折,3CM,距桡骨远端关节面3cm内的骨 折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄弱的地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折病人 的1 7,占前臂骨折的74,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。,3,桡骨远端骨折,桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段，呈双峰分布。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起，所以多为关节内骨折；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，多为关节外骨折，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,5,桡骨远端骨折,源流介绍,腕部的解剖：桡
2、骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室 。 肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。 桡骨远端关节面被分成3部分：舟骨凹、月骨凹和乙状切迹 ，分别与舟 骨、月骨、尺骨小头构成关节 。,腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用 。固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨（TFCC)，起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部 ，形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用 。,腕关节的三柱理论,包括桡侧
3、柱，中柱（承力柱），尺侧柱（控制柱）。 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋转运动。,9,11,掌倾角1015,认识腕部二个角,掌倾角：由于正常人桡骨远端关节面，其背侧边缘长于掌侧缘，正常角度约为10-15。 测量方法：在腕关节侧位片中，桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角,10,23,尺倾角2025,尺倾角：由于桡骨下端外侧的茎突，较内侧长11.5CM，故其关节面向尺侧倾斜2025度。 测量方法：在腕关节正位片中，桡骨茎突、尺骨茎突连线与桡骨长轴垂直线的夹角,病因,多为间接暴力引起最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑其次是运动相关损伤和交通
4、事故骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素,间接暴力,身体重力,地面反作用力,伸直位,屈曲位,身体重力,地面反作用力,骨折处粉碎,缩短移位,分型,桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据。临床最常用的分类方法有AO分类方法和以人名命名的方法。,AO分型,A,A1：孤立的尺骨远端骨折A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插,B,B1：桡骨远端矢状面骨折B2：桡骨远端背侧缘骨折B3：桡骨远端掌侧缘骨折,C,C1：关节面、干骺端简单骨 折C2：关节面简单，干骺端粉碎C3：关节面粉碎,为最常见的骨折之一。 跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先
5、着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧移位成“餐叉样”畸形，向桡侧移位则成“枪上刺刀样”畸形,Colles骨折,桡骨远端骨折,骨折远端向背侧移位,特殊体征,桡骨远端骨折,Colles骨折损伤机制,最多见于跌伤：患者向前跌倒，上肢伸直，手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌面着地，向背侧移位。,临床表现与诊断,Colles骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧移位，向桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角变小。,Smith骨折及损伤机制,Smith骨折：也称反Colles骨折，屈曲型桡骨远端骨折。典型表现为“工兵铲”畸形。患者向后跌倒，上肢伸直且手掌着地，桡骨
6、远端骨折块向掌侧移位，亦可合并下尺桡关节脱位。老年人多见，可出现腕管综合征。,25,SMITH FRACTURE（屈曲型） 工兵铲样畸形,Smith骨折典型X线表现特点：桡骨远端骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，掌侧骨皮质常有粉碎骨折块，骨折块旋转，桡骨短缩。有时伴有尺骨茎突骨折。,28,骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.,Barton骨
7、折及损伤机制 （剪切力）,桡骨远端关节面纵斜向断裂、伴有腕关节半脱位者称为Barton骨折，又称纵斜型骨折。多系跌倒时手掌或手背着地，以致暴力向上传递，并通过近排腕骨的撞击而引起桡骨关节面断裂，视其发生机制及骨折线特点不同，可分为以下两型：背侧型，系手掌着地跌倒时，由于手部背伸，致在桡骨远端背侧缘造成骨折，骨折片多向背侧移位，并伴有腕关节半脱位。掌侧型，系手背着地跌倒，以致应力方向沿桡骨远端向掌侧走行，骨折片向掌侧移位，腕关节亦出现半脱位。,骨折三期,根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周，肿胀逐步消退，
8、有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。,确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类，分型有助于决定治疗的选择。（1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。 （2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜2025，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治
9、疗。,（4）、若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位夹板或石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 。 （5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。,手法复位原则,手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据
10、骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。,手法操作时注意事项,术前仔细读片，准确判断骨折类型与移位方向。 术前仔细检查有否血管神经损伤及骨筋膜室压力。 术中操作轻巧，切忌暴力加重损伤。 对伸直型骨折掌侧皮质重叠移位者应充分拔伸牵引,伸直型骨折的复位手法,适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。
11、,37,拨伸对抗牵引,重叠移位,纠正重叠移位,辨证论治,（一）手法复位,38,纠正骨折块向桡侧移位,捺正推挤,39,腕部掌屈尺偏,纠正向背移位,Colles骨折复位手法,41,患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复,屈曲型骨折的复位手法,BARTON型骨折的复位手法,背侧半脱位：患者取坐位，前臂中立位，助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，
12、使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。 掌侧半脱位：腕关节掌屈30度牵引。双手四指扣住腕背侧，双拇指推顶腕掌侧骨折块使之复位,外固定,小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。,伸直型骨折的固定方法,伸直型骨折：桡背侧夹板过腕关节。固定于掌屈515及适
13、度尺偏位，固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。,桡、背侧夹板超腕关节,屈曲型骨折的固定方法,屈曲型骨折：固定于尺偏位、前臂旋后和腕关节背伸位。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。最后将前臂悬挂胸前，保持固定46周。,二者固定方法的比较,注意一： 夹板放置要有均匀衬垫，否则会引起皮肤损伤。 另外，固定压垫、夹板放置不当，压垫过厚也会造成移位 夹板放置不当： 常见掌侧夹板超过腕关节， 桡侧小夹板未超过腕关节。 压力垫放置不当： 常见压力垫放在远排腕前上致骨折移位，正常应该放在桡骨远端背侧； 如果放在尺骨茎突上，由于正常尺骨小头比桡骨下端高0.5
14、cm，则会将尺骨小头压向掌侧，致下尺桡关节脱位。若下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。,注意二： 石膏应避免过度掌屈尺偏位固定，否则易导致反射性交感神经性骨萎缩，正中神经卡压。 由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应密切复查。,手法整复固定后，前臂宜固定在中立位或旋后位，因为肱桡肌是一个很有力的肘关节屈肌，附着于桡骨远端骨折块处，当前臂旋前肘肌腱收缩产生骨折块移位。相反，当前臂固定在旋后位时，肱桡肌的活动性最小，此端移位的倾向最小。,注意三：前臂固定位置不当引起移位,注意四：手法整复时矫枉过正,骨折后多向背侧、桡侧移位，矫正桡侧移位时因远端有尺骨保护，复位时用力稍大也无
15、矫枉过正之虑但在矫正背侧移位时，力量过大则对侧无保护，使腕关节过度掌屈，造成掌倾角加大，远折端向掌侧移位成为屈曲形骨折，粉碎性骨折致骨折片向掌侧翘起，或骨皮质嵌插形成背侧成角因此在整复过程中将远折端由背侧向掌侧屈曲推按时注意用力适度，不可太猛，腕关节屈曲角度不宜太大，这样可避免矫枉过正,注意五：忽视理筋手法的应用,桡骨下端背侧有4个骨性腱沟，有伸肌腱通过此处，桡侧面有肱桡肌附着，并有伸拇短肌和外展拇长肌通过此处的骨纤维性腱管，当桡骨远端发生骨折时，且背侧伸肌腱鞘管也随之扭曲错位，如骨折复位不良，可造成腕与手指的功能障碍。肌腱也往往随之扭曲错位，手法整复后忽视这一点会影响腕指关节功能恢复；对策是
16、重视“筋骨并重”意识 骨折复位后，在掌屈尺偏维持牵引下，术者用拇指沿背侧伸肌腱由远端往近端推按，理顺肌腱，使之恢复正常位置，对预防关节粘连和僵直有良好的帮助。,注意五：重复多次手法操作,重复多次手法操作,势必加重对骨骺的损伤而引起骨骺早期闭合，数年后可出现尺骨长、桡骨短，手腕桡偏的“曼德隆样畸形”。此种畸形给患者带来不便和痛苦，可行尺骨茎突切除术矫正。,中医保守治疗案例列举 病因 支撑外力撞击 初感觉 上肢麻木 腕部畸形 初步诊断 骨折 x光平片证实支持 行中医推拿手法复位，小夹板固定。 复X光示对位良好，腕关节面微错。,临床点滴两天回家休息，内服中医传统接骨方剂。重用三七、黄瓜子。 七天后复查对位良好 15天后复查良好，更换ABS热塑夹板固定。 固定要求，前臂内旋90度、屈肘90度。骨折部加尺桡分离压垫。 适时进行等张功能训练。戴夹板进行开始热敷， 20后进行推拿按摩每天两次，并进行尺桡关节面固定下的碗关节一下的关节功能训练。 30天后在不做前臂内外旋的情况下进行各部关节功能训练。 后继续功能训练。 60天后进行运动很正常工作 90天后碗、肘关节基本正常 半年后再做旋臂动作运动正常,
