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1、宫 颈 肿 瘤,吉林大学第二医院妇产科 李荷莲,发病概况,宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年，由于宫颈癌细胞筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的死亡率已有明显下降。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。,发病相关因素,病因尚未完全明了，可能与以下因素有关：1、性行为及分娩次数：性生活紊乱、初次性交过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。初次性交16岁者的相对危险性是20岁者的2倍。2、病毒感染：运用核酸杂交技术检测证明90%以上宫颈癌伴有HPV感染，其中HPV16、18是宫颈癌的主要危险因素。单纯疱疹病毒2型、巨细
2、胞病毒也与宫颈癌的发生有一定相关性。3、其他：吸烟可增加感染癌前病变，与个人卫生、经济情况及种族、地理环境有一定关系。,组织发生和发展,宫颈移行带为宫颈癌好发部位，目前宫颈癌的发生发展是由量变到质变，有渐变到突变的过程，在移行带的形成过程中，宫颈上皮化生过度活跃，加上外来物质过度刺激，（病毒、精液组蛋白及其他致癌物质）未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞可出现间变或不典型增生，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。随着CIN的继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成宫颈浸润癌，一般认为CIN发展成宫颈癌约10-15年，其中25%可在5年内发展为宫颈浸润癌。,宫颈癌癌前病变及原位癌,宫颈浸润癌病理
3、,鳞状细胞癌 占80%85% 巨检类型：外生型（最常见）、内生型、溃疡型、颈管型。 镜检类型：镜下早期浸润癌（又称微小浸润癌）及宫颈浸润癌。 腺癌 占15% 20%，镜检类型有粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤及宫颈腺鳞癌。,外生型宫颈癌,溃疡型,内生型 颈管型,溃疡型,溃疡型,显微镜检镜下早期浸润癌：,宫颈浸润癌：,宫颈鳞状细胞癌（癌巢形成）,转移途径,直接蔓延 淋巴转移 血行转移,期别 肿瘤范围0期 原位癌（浸润前癌） 期 癌灶局限在子宫 （扩展至宫体将被忽略）I A 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表 浅浸润，均为IBI A1 间质浸润深度 3mm，水平扩散 7mmI A2 间质浸润深度35mm
4、，水平扩散 7mm B 临床肉眼可见病灶局限宫颈或者镜下病灶 IA2B1 肉眼可见癌灶最大径线 4cmB2 临床可见癌灶最大径线4cm,期别 肿瘤范围,期 肿瘤超越子宫，但未达盆壁或未达阴道下13A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润A 肿瘤累及阴道下13 ，没有扩展 到骨盆壁 B 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起 肾盂积水或肾无功能A 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆B 远处转移,宫颈癌的临床分期（FIGO）,宫颈癌的临床分期（FIGO）,宫颈癌的临床分期（FIGO）,临床表现,症状：接触性阴道流血；阴道排液增多，可呈血水样、泔水样或淘米水样伴腥臭或恶臭；邻近器官受累症状及恶病质。 体征：早
5、期无明显病灶；外生型可呈息肉状、乳头状、菜花状赘生物，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬或颈管膨大；宫旁组织受累时可增厚、结节状、质硬，晚期可形成冰冻骨盆。,诊 断,宫颈刮片细胞学检查 碘试验及氮激光肿瘤固有荧光诊断法 阴道镜检查 宫颈和宫颈管活组织检查（为确诊方法） 宫颈锥切,宫颈癌的筛查方法,鉴别诊断,宫颈良性病变：宫颈柱状上皮异位、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡。 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头状瘤。 宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤及转移性癌。,治疗,癌前病变及原位癌的处理宫颈浸润癌的处理,HPV DNA检测,(1)手术治疗： 主要用于早
6、期宫颈癌（A-A期）A1期 ：全子宫切除术。年轻患者卵巢正常者，应予保留。要求保留生育功能的年轻患者可行宫颈锥形切除术。A2期 ：改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。I A2-IB1期：肿瘤直径2cm者，可行根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。IB1-IIA期：根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有转移者，做腹主动脉旁淋巴结切除术或取样。,(2)放射治疗：适用于IIB-IV期患者。全身情况不适于手术的早期患者。宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现切缘有癌灶，淋巴结有转移，浆乳癌，低分化 。 (3)化疗： 主要用于晚期及复发转移的患者术前动脉或静脉灌注化疗，为缩小肿瘤病灶或
7、控制亚临床转移。 放疗增敏。,预 后,与临床期别病理类型等密切相关 宫颈腺癌放疗效果不如鳞癌，早期有淋巴结转移预后差。 晚期病例主要死因 尿毒症 出血 感染 恶病质,随 访,宫颈癌复发50%在1年内，75-80%在治疗后2年内 随访时间 治疗后2年内， 每3个月复查1次。 治疗后3-5年内，每6个月复查1次。 第6年开始， 每年复查1次随访内容：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸片、血常规。,预 防,普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚、少育。 重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。 积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌的发生。 健全及发挥妇女保健网的作用，开展宫颈
8、癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。 经卫生部妇幼保健及卫生司批准，为期10年（2007-2016）的中国宫颈癌防治工程目标有三：在10年内使所覆盖的人群对宫颈癌知识知晓达10%以上；宫颈癌发病率减低50%；宫颈癌死亡率降低50%。推荐最佳筛查方案和一般筛查方案。高危型HPV DNA检测与细胞学方法联合应用，高危型HPV DNA阳性，细胞学阳性，或仅细胞学阳性均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查。细胞学阴性，高危型HPV DNA阳性，应每年至少随访1次。,宫颈癌合并妊娠,1.可疑宫颈微小浸润癌的孕妇，推迟治疗抢救胎儿，不能以损害孕妇的治疗效果为代价。 2.通过宫颈锥切确定切缘阴性的IA1孕妇可追踪到妊娠期经阴道分娩。 3.对于IA2或更晚期的病例，应根据临床分期和妊娠周数进行个体化处理，若在妊娠20周前诊断，不应推迟治疗，可连同胎儿一并进行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。妊娠28周后才诊断的病例可等待胎儿成熟后治疗，在妊娠20-28周的IA2-IB1的病例，应推迟到胎儿成熟后治疗，一般不影响预后。 4.所有病例必须在妊娠34周前终止妊娠。,
