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1、气管支气管结核病,一、概述 二、感染途径 三、病理改变 四、分型 五、临床表现,六、 实验室检查 七、 影像学检查及其评价 八、 纤维支气管镜检查 九、 诊断与鉴别诊断 十、 治疗 十一、预后,一、概述,气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病（endobronchial tuberculosis. EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。,我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助
2、于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。,成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。,活动性肺结核中大约1040%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。,总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，
3、发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。,主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。,早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。,二、感染途径,（
4、一）直接植入系最常见的感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。,（三）直接侵犯指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。 （四）淋巴、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。,三、病理改变,（一）早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。,（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性
5、溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。,（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。,（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定 结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。,四、分型,（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核（2）单纯性支气管结核（3）孤立性支气管结核
6、（4）淋巴结性支气管结核,（三）按支气管镜检下分：1998年，有作者提出支气管结核 分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充 血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔， 肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色 坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或 闭塞。,（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。 （4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。,（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分为：炎性浸润型溃疡坏死型肉芽增殖型
7、瘢痕狭窄型以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。,五、临床表现,气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。,（二）据国外资料报告（中华结核和呼吸杂志2000年5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰4195%；
8、发热2450%；盗汗50%；呼吸困难19.7%；体重减轻2.630%；咯血19.7%25%；胸痛15%；喘息1015%；声嘶10%；局限性喘鸣音3%；无临床症状2.624%。男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。,（三）2001年6月，湘雅医院呼吸内科在一组145 例纤支镜下活检病理证实为支气管结核的分析报告中，女性92例，男性53例，年龄50岁45例，全部病例均有咳嗽，系刺激性咳嗽者18例，血痰者33例；长期低热者11例，反复高热者4例；食欲不振，胸痛、消瘦乏力者5例；声嘶3例；气促2例；肺部湿罗音15例，干性罗音者12例（其中局部哮鸣音者5例，满肺哮鸣音者1例）。所有
9、患者均缓慢起病，症状迁延不愈。从症状出现到确诊时间，1月以内者26例，25月70例，6月以上者49例，其中一年以上者22例。,六、实验室检查,（一）细菌学检查国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。 国外报道，痰液结核菌培养阳性10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。,国内有报告在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。
10、近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。,（二）组织、细胞学检查目前认为，经纤支镜检查和采样做组织和细胞学检查是诊断本病（EBTB）最重要手段，特别是对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。国外作者1993年报道，本病组织理学改变主要是：干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型者占36%。,艾滋病（AIDS）合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。EBTB细胞特征是坏死较为彻底，坏死物水分少、含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在。核呈桑椹样排列。以
11、上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。国外作者报告认为，细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的状况。在一组746例纤支镜下支气管灌洗液细菌形态学检查中，23例确诊EBTB者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。,（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，
12、认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。,检测组织标本中结核分支杆菌DNA是一种先进技术方法。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或点状深蓝色小体存在，阳性率达80%，而常规抗酸染色阳性率16.6%。,马路等1999年报道，用巢式聚合酶反应（NPCR）检测活组织中结核分支杆菌DNA。该法用内引物和第二次放时循环次数少，减少背景带增加特异性的方法，最后产物以内引物特异性为基础放大，克服污染，在110例标本中，阳性率达76%，明显高于组织病理学的13%，刷检涂片的19%，术后痰检的22%和培养的15%。对照组
13、确诊为肺癌的43例，NPCR无一例阳性。认为对胸片正常，痰菌阴性，未见典型结核改变的支气管结核等颇有诊断价值。,七、影像学检查及其评价,（一）普通X线胸片检查1、普通X线胸片检查对气管、支气管结核的诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无异常，是导致误诊、漏诊的主要原因之一。,2、气管、支气管结核一般所见的异常改变多为肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺充气过度、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、张力性空洞、毁损肺等。 3、据2000年5月王巍等综述，EBTB的X线的胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病变密切相关。,肺斑片状浸润影 2941% 胸腔积液 5.3%肺不张 2849% 空洞 2
14、6%肺实变 36% 毁损肺 5.2%肺内非活动性病灶 1333% 胸片无异常者 340%肺门增大 815.8%,4、2001年6月湘雅医院呼吸内科报告，145例患者的胸部X线表现各异，计有：12例胸片无明显异常，肺内片状阴影51例（上肺野10例，中肺野8例，下肺野24例，双侧中，下肺野散在点片状影9例）；肺不张37例（上叶肺不张19例，中叶不张14例，下叶不张2例，全肺不张2例）；肺门增大7例; 肺门块影21例，肺内块影13例，纵膈增宽3例，左下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全1例。,（二）普通气管支气管体层摄片检查可显示气管、支气管有无管腔狭窄、阻塞、管腔壁隆起、不光滑等。但应注意，导致气管、支气
15、管广泛性狭窄的病变除结核性病变外，亦可见于恶性肿瘤，淀粉样变性、复发性多软骨炎，胸内剑鞘状气管等。因此必须结合临床其它资料综合分析判断。,（三）支气管造影检查能显示支气管溃疡、淋巴结支气管瘘病变的部位和程度。但作该项检查时应选择时机，以免发生支气管结核播散。,（四）胸部CT检查，（普通CT、高分辨CT、螺旋CT等）胸部CT检查，特别是高分辨CT检查，较普通X线体层摄影更敏感。CT检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。
16、,据靳二虎等1997年报告，在23例气管、支气管结核患者CT检查和纤支镜检对照分析（19例经组织学证实，4例经临床随防证实）中，提出EBTB的CT特征是：两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；受累支气管病变广泛，74%为多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；78%有肺结核，有肺门淋巴结增大；多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无肿大及局部外突。,CT征象典型，容易明显诊断的占43%。CT征象不典型，较难诊断但有线索提示疑诊的占30%。CT无特征，不能正确诊断的占22%。螺旋CT三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管狭窄的立体图形。三维重建技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：估算病灶向心性狭窄的程度，估算病灶的长度；为纤支镜检查提供路线图；为外科手术方案的确定提供重要参数；作为随访观察治疗反应的检查；有助于与恶性肿瘤、结节病、淀粉样变性等疾病监别。螺旋CT三维重建技术优于普通CT，但费用较高，限制普及。,
