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1、2012手足口病防治指南 解 读,概述,手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病 发病年龄：学龄前儿童，以岁以下为主 传染源：病人和隐性感染者 传播途径：消化道、呼吸道、密切接触 主要表现：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,EV71是重症及死亡病例的主要病原,手足口病是我国传染病防治的长期课题,2008年5月2日 纳入法定报告,2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒
2、侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害,死亡或后遗症,康复,EV71致病过程,关键词：神经源性肺水肿,颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。 肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。 治疗困难，病死率高(60%100%)。,神经源性肺水肿,手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可200次/分，血压高，外周循环不良，表现为四
3、肢厥冷和口唇发绀。 有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。 但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。,台湾分期,l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。 2期：多发生在发病后15d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。 3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等
4、，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。 3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。 4期：恢复期。,临床分期（2012年）,第1期（手足口出疹期） 第2期（神经系统受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢复期）,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,足部、臀部、腿部皮疹,第2期（神经系统
5、受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为持续高热、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,肌阵挛,第3期（心肺功能衰竭前期）,多发生在病程5天内，年龄：以0-3 岁为主 呼吸异常：呼吸增 快，安静状态下呼吸频率超过 3040 次/min（按年龄） 循环功能障碍：心率增快（140-150 次/min,按年龄，排除体温升高 或
6、哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再 充盈时间延长（2 秒） 血糖升高，外周血白细胞（WBC） 升高，心脏射血分数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危 重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,第4期（心肺功能衰竭期）,可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常， 口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体； 持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现 频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属 于手足口病重症病例危重型，病死率
7、较高。,大理石纹,肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）,肺部的X线表现,第5期（恢复期）,体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,手足口病的临床进展及分期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统 受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能 衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上 从3
8、期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题,以下表现之一提示重症病例,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒） 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：
9、出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,为每一位患儿“量身订制”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4
10、小时甚至2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测,密切观察是及时发现重症的关键,监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键） 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音 血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会,密切观察是及时发现重症的关键,转入至三级医院 PICU 指征,持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木 僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调 颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼 球固定偏向一侧
11、、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等） 呼吸急促（40 次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发 展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。 循环障碍：心率过速（160 次以上/分）或过慢、肢体冰 冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。,转诊注意事项,每次查房时，对重症病例必 须对照标准进行判断 在专业人员护送下及时转诊 如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳 定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指 导抢救,治疗要点,第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,治疗要点,第2期：
12、使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,危重型治疗要点：监护,1.持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、 血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是 尿量）。 2.详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑 神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查 3.根据病情每 1-8 小时测定动脉血液气体分析、血糖一 次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1
13、-3 天检测肝 肾功能、心肌酶一次 4.在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性 地实行心电图、 心脏超声波、 脑脊液、 脑电图、 MRI 等检查项目。 5.及时送检病原学标本并确定病原,危重型治疗要点：早期强化三大措施1,1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制 入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物： （1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每 46 小时一次，静脉注 射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可 加大剂量至 12g/（kg.次），24h 1 次； （2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1 次，快速静脉 滴注；
14、 （3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿 1-2mg/kg,危重型治疗要点：早期强化三大措施2,早期气管插管：（1）气管插管指征：呼吸急促、减慢或节律改变；气 道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性罗音；胸部 X 线检查提示肺部有渗出性病灶；血气分析异常：pH 在 7.25 以下, PaCO2 示过度换气或 CO2 升高，PaO2 降低,BE 负值在 10 以上。频繁抽搐或深部昏迷； 面色苍白或紫绀，血压下降,危重型治疗要点：早期强化三大措施3,早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准， 对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水 10-20 ml/kg 快速静脉滴
15、入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况 边补边脱，决定再次快速静脉滴入和 24 小时的需要量，及时纠 正休克和改善循环。,危重型治疗：把握三项基本处理1,1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第 3 期和第 4 期可 酌情给予糖皮质激素治疗，第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。 可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/ （kgd） 氢化可的松 3-5 mg/ ， （kgd） ， 地塞米松 0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。,危重型治疗：把握三项基本处理2,2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精 神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超 过 30
16、-40 次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率 增快140-150 次/分（按年龄）。可按照 1.0 g/（kgd）（连续应 用 2 天）应用。第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。,危重型治疗：把握三项基本处理3,3、合理应用血管活性药物： （1）第 3 期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为 皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物 为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75g/kg，维持量 0.25-0.7 5g/（kgmin），一般使用不超过 72 小时。血压高者将血压控制 在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20 g/（kgmin），或硝普钠 0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开 始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。,治疗要点,第5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,
