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1、,川崎病诊治新进展,概述,川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。,该病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生) 用日文首先报道(1974年用英文首次 报告了50个病例)，因此国际上称之为川崎病。,概述,Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in
2、 infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178),自首次报告30余年来世界各地均有报道，目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。,概述,流行病学,KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。,日本(2007)：184.6/100
3、,100 韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100 台湾:69/100,100 香港(2007):53/100,100 上海(2002):16.2-36.8/100,000 北京(2000-04) :40.9-55.1/100,000 美国(白人):9.1/100,100 重庆:?,流行病学：各国家地区发病率情况,病因及发病机制,1. 目前并不清楚 2. 可能与以下一些因素相关:a. 感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接证据证明。b. 免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和
4、细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) 表达异常等，造成血管壁损伤。c. 遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13% 。,临床表现,急性起病 好发于婴幼儿，39热程10-14天.至少5天少数病人3周或10天可有体温退后1-2天复升,或3次反复.,临床表现,（一）发热,89-100%患者,急性期发热后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。无水肿及分泌物。1-2周消退，自限性。,临床表现,（二）眼结膜炎,发病后24-48小时出现持续9-12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂,临床表现,（三）口腔黏膜病变,急性期：手足末
5、梢出现红斑，硬肿 恢复期：指趾端脱屑,临床表现,（四）四肢变化,急性期：手足末梢出现红斑，硬肿,恢复期：指趾端脱屑,发热后数天,于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小 脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布持续5-7天卡介苗接种处红斑硬结,临床表现,（五）多形性皮疹,多形性红色皮疹,卡介苗接种处红斑硬结,70%病人发生，发病后1-2天出现持续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上多单侧发生非化脓性，触痛不明显偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”,临床表现,（六）颈部淋巴结肿大,消化系统:1/3-1/4急性期泌尿系统:1/3急性期骨骼肌肉系统:1/3急
6、性期及亚急性期中枢神经系统:15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期,其他临床表现多器官侵犯,腹痛、腹泻，偶有恶心肝细胞侵犯：10-20%轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛：10%,其他临床表现,（一）消化系统,蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿,其他临床表现,（二）泌尿系统,关节炎、关节疼痛，多大关节受累,其他临床表现,（三）骨骼肌肉系统,（四）中枢神经系统,无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断,心肌炎：3mm；5岁以上儿 童，冠脉内径4mm任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上冠脉内腔出现明显不规则,冠状动脉扩张（美国心脏病学会 ）：有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉
7、内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。,美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值25则视为冠脉扩张。,冠脉管壁回声增强及扩张,冠状动脉瘤： 小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。 中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8mm，5 岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的1.54倍。 巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁的儿 童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。,冠状动脉瘤,KD并发冠脉损害的高危评分指标：,a. 血钠133mmolL(2分)；b. AST100IUL(2分)；c. 血中性粒细胞分类80(2
8、分)；d. IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分) e. CRP100mgL(1分)；f. 血小板计数30010 L(1分)；g. 年龄1岁(1分)。总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsiveness inpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-2612,注：6个主症状中，含发热在内的5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变
9、者也可诊断KD。,发热5天以上结膜充血口腔黏膜变化四肢变化多形性皮疹颈部淋巴结肿大,诊断标准 （日本2002年修订的第5版诊断标准）,诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；StevensJonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。,不完全川崎病的诊断,该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患儿表现不典型，所以应用“不完全(incomplete)” KD比“不典型(atypical)”KD更为确切。
10、 Freeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。 注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。,患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD的症状出现频度分别为发热75 ，结膜变化75，四肢末端改变70 ，口唇变化65 ，皮疹50 ， 颈部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。,
11、不完全川崎病的诊断,不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（2008年1月），中文版,不完全川崎病的诊断,发热5天以上，另有2-3条主征,评价患者临床特征,符合KD,不符合KD,KD可能性小,继续发热,评价实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,逐日随访,继续发热2天,发热消退,未出现蜕皮,典型蜕皮,不必随访,超声检查,实验室辅助指标符合3条,实验室辅助指标符合 3条,超声检查,IVIG治疗并做超声,超声（）,超声（）,IVIG治疗,持续发热,发热消退,重复超
12、声请专家会诊,KD可能性小,治疗,尽管对某些治疗原理仍不十分清楚， 但临床试验已经建立有效治疗方法。急性期治疗目的: 控制全身非特异 性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓阻塞。,一、水杨酸类 急性期使用较大剂量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天) 如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3 mm以下。30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）,治疗,二、静脉
13、注射免疫球蛋白（IVIG）,治疗,阿司匹林 IVIG(n45) (n40) 冠脉扩张(心脏超声) 1 mo 19(42) 6(15)1-2 mo 14(31) 3(7.5)(冠脉造影) 1-2 mo 11(24) 1(2.5) （Furusho K et al. High dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease. Lancet 1984;Nov:1055-1058）,治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道一,阿司匹林IVIG治疗组（n84）：阿司匹林口服100mg/kg/天14天 IVIG 400mg/ kg/天 4天阿司匹林组（
14、 n84 ） ：阿司匹林口服100mg/kg/天14天 ( Newburger JW et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986;315:341-7),治疗静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道二,（发生冠脉病变的百分率）,阿司匹林 +IVIG 400mg/kg/天 4 天 (N=276)阿司匹林+ IVIG 2g/kg 1 次 (N=273) 结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规的四次小剂量疗法效果更好，并且同样安全（Newburger JW. A single intravenous infusion of gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991;324 ;1633-9 ),
