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1、杨宝忠,手术部位感染预防指南 CDC（1999）,宁夏医学院附属医院杨宝忠,杨宝忠,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,杨宝忠,美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）于1999年汇集众多专家学者心血，基于循证医学的原理，参考497篇优秀论文，针对手术部位感染（Surgical site infections, SSI），制定了新的预防
2、指南，,杨宝忠,内 容,第一部份手术部位感染概述 第二部份手术部位感染预防的建议,适合对象外科医师、护士、感染管理人员、麻醉医师、流行病学家等,杨宝忠,第一部份 手术部位感染概述,美国1986年1996年有593，344次手术通报到NNIS，发生15，523次SSI（2.6%），2/3局限于伤口，1/3波及器官与腔隙。无法降低SSI的发病率与病死率，其原因可能是： 抗药细菌的增加； 老年人并多种夹杂症接受手术增加； 移植及植入物手术增加。,杨宝忠,杨宝忠,手术部位感染SSI Surgical Site Infection,浅表切开Superficial incisional 深部切口Deep
3、incisional 器官和腔隙Organ/Space,杨宝忠,手术部位感染的定义 （1）,杨宝忠,手术部位感染的定义（2）,杨宝忠,手术部位感染的定义 （3）,杨宝忠,手术部位感染的定义（4）,杨宝忠,器官/腔隙手术感染特定部位之分类,动静脉感染（Arterial or venous infection） 乳房脓疡或乳腺炎（Breast abscess or mastitis） 椎间盘间隙（Disc space） 耳朶乳突炎（Ear, mastoid） 心内膜炎（Endocarditis） 子宫内膜炎（Endometritis） 结膜炎以外的眼睛部位感染（Eye, other than co
4、njunctivitis） 肠胃道感染（Gastrointestinal tract） 腹腔内感染（Intraabdominal, not specified elsewhere） 颅内感染，脑脓疡或硬脑膜感染（Intracranial, brain abscess or dura） 关节或滑囊（Joint or bursa）,杨宝忠,器官/腔隙手术感染特定部位之分类,纵膈炎（Mediastinitis） 脑膜炎或脑室炎（Meningitis or ventriculitis） 心肌炎或心包膜炎（Myocarditis or pericarditis） 口腔（口、舌头、或齿龈）Oral cav
5、ity 9mouth, tongue, or gums) 骨髓炎（Osteomyelitis） 其他下呼吸道感染（例如：脓疡或脓胸）（Other infection of lower respiratory tract e.g. abscess or empyema） 男性或女性生殖道感染（Other male or female reproductive tract） 鼻窦炎（Sinusitis） 无脑膜炎之脊柱脓肿（Spinal abscess without meningitiis） 上呼吸道感染（Upper respiratory tract） 阴道穹隆（Vaginal cuff）,杨
6、宝忠,病原微生物学,SSIs致病菌分布（NNIS 19861996）,不包括菌种分离百分比少于2%者,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（1）,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（2）,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（3）,*包括内源性及外源性菌种 *所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种,杨宝忠,病原微生物学特点总结,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的微生物 隔肌以上部位以革兰氏阳性球菌为主 隔肌以下部位以革兰氏阴性杆菌为主 进入空腔脏器的手术可能存在厌氧菌的混合感染 罕见的病原菌可能预示外源性来源,杨宝忠,病 因 学,术后感染与手术部位污染的关系：细菌的污染量毒力 手术部位感染的危险性
7、 = 病人的抵抗力一般来说，每克组织含菌105以上，感染的危险性 显著增加 当有植入物时，引起感染的危险性增加的细菌含量显著降低，如丝线上100个葡萄球菌就可引起感染,杨宝忠,手术切口污染物的来源,内源性来源： 患者周围的皮肤或黏膜或空腔脏器 外源性来源 与患者接触的环境、手术小组成员、手术室空气和手术器械等 血源性和淋巴源性来源 远离手术部位的感染灶,杨宝忠,影响手术部位感染的危险因素,危险因素,杨宝忠,宿主危险因素,杨宝忠,年龄和性别,年龄 极端年龄与手术部位感染危险性升高有关 性别 在进行冠状动脉搭桥手术的患者中，女性是隐静脉切取部位感染的危险因素，可能同美国女性经常进行腿部剃毛有关,杨
8、宝忠,糖尿病,糖尿病患者比非糖尿病患者感染率高 无论糖尿病患者还是非糖尿病患者，术后（48小时内至少发生1次）高糖血症都与手术部位感染危险性升高有关 高糖血症影响粒细胞的功能，包括黏附性、趋化作用、吞噬作用和杀菌活性 围术期应用胰岛素控制血糖升高，可以降低手术部位感染率,杨宝忠,肥 胖,肥胖导致的问题 切开组织厚，含菌量高 切口深，操作难度加大 组织中预防性抗菌药物的浓度不适当 超过理想体重20%的肥胖与更高的手术部位感染危险性有关 肥胖是心脏手术后胸骨感染的独立危险因素,杨宝忠,吸 烟,吸烟可能与包括手术部位感染在内的术后并发症有关 吸烟导致胶原低生成有关， 尼古丁的用使延长伤口愈合时间,杨
9、宝忠,远隔感染灶,远隔感染灶的存在，使术后感染率升高2-3倍 泌尿道感染、肺炎、皮肤或软组织感染是最常见的危险因素,杨宝忠,皮质类固醇激素的使用,非生理剂量皮质类固醇激素的使用，影响术后正常的炎症反应,不同的研究之间结果相互矛盾 感染危险性缺乏支持,杨宝忠,营养不良,理论上严重的营养不良会增加的危险性，研究发现，血清白蛋白水平是预测手术部位感染的变量之一 但是，营养不良至少不是心脏手术后手术部位感染的独立的预测因子 研究者术前给予营养不良患者全胃肠外营养，试图降低手术部位感染的危险性，没有成功,杨宝忠,术前住院时间,术前住院时间越长，手术部位感染的危险性越高 术前住院时间的长短可能是疾病严重程
10、度的标志 术前住院时间长，为耐药菌定植，革兰氏阴性菌移行提供机会,杨宝忠,金黄色葡萄球菌鼻携带,20-30%的个体在鼻孔内携带金黄色葡萄球菌 大量研究显示，鼻腔带菌者发生金黄色葡萄球菌手术部位感染的危险性升高2-10倍 莫罗匹星能够有效减少金黄色葡萄球菌的传播，有效性为97% 一项包含4030例各类手术的研究显示，接受莫罗匹星（5天，每天2次）的患者，其手术部位感染率并未下降，但是，金黄色葡萄球菌感染率下降了。,杨宝忠,围手术期输血,Vamvaks等发现，围手术期输入含有白细胞成分的血液，术后感染的危险性显著增加 有随机临床试验发现，结肠癌切除术，接受输血的患者术后感染的危险性增加一倍 可能存
11、在混淆变量,杨宝忠,与手术有关的危险因素,术前因素,杨宝忠,手术前消毒剂淋浴,理论上，外科医师切开皮肤前，患者皮肤上的细菌菌落数应该尽可能达到最低 经过2次手术前洗必泰淋浴后，700名患者的细菌菌落数降低了9倍（280 to 0.3） 洗必泰在使用数次后达到最大抗菌效力，其出众的抗菌活性优于碘伏 目前没有研究显示术前消毒剂淋浴或洗澡能够降低手术部位感染率,杨宝忠,手术前毛发的去除（备皮）,关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/
12、剃毛 4.0%,杨宝忠,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮 术前备皮 自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率 皮肤有划痕 有助于细菌聚集 剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,杨宝忠,术野皮肤消毒,常用的皮肤消毒剂有碘伏、洗必泰、含乙醇的复方消毒剂，尚没有研究表明一种优于另外一种 皮肤消毒前，应该没有明显的污染物 从预计切口部位的中心开始，以同心圆方式进行 消毒范围应该足够大，以便可能扩大切口，或者在切口旁引流,杨宝忠,外科刷手,理想的消毒剂 广谱、速效、持久 酒精类消毒剂作为金标准，在欧洲应用最为广泛，美国以洗必泰和碘伏较常用 同7.5%的碘伏和4%的洗必
13、泰相比，洗必泰-醇复方消毒剂有更持久的效力 多数的研究集中在不同消毒剂的抗菌效力上，尚无临床试验评估对最终手术部位感染的影响。,杨宝忠,影响刷手效果的其他因素,刷手技术、时间、手卫生状况、干手技术、戴手套等 研究显示，刷手2分钟以上，与传统的10分钟刷手相比，降低手臂细菌定植的效果并不差 假指甲会影响细菌定植和刷手效果，一起Serratia marcescens SSI 爆发流行同手术室护士所戴假指甲有关,杨宝忠,杨宝忠,感染或带菌手术人员的管理,手术人员的感染或带菌与特定的手术部位感染有关，相关报道很多 制定合适的制度，鼓励手术人员报告自己得到的感染或带菌状态 与薪酬、福利、工作岗位等联系的
14、控制制度可能造成手术人员隐瞒自己得到的感染或带菌状态,杨宝忠,外科抗生素预防性应用,围术期抗生素应用究竟有无作用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？,杨宝忠,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours before incision,Ho
15、urs after incision,Antibiotic Administered,杨宝忠,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,杨宝忠,抗生素单次与多次给药 预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准 最后入选：28篇9478例病人 总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 妇产科 (10 , N =
16、 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09) 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多剂24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,杨宝忠,应遵循四项原则： 用于临床实践证明能降低感染率的手术； 抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可 能的污染菌应十分有效； 切开皮肤时，抗生素在血液及组织中达到杀菌浓度； 整个手术过程均应保持抗生素的治疗剂量。,杨宝忠,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素，乳房手术也有人建议使用； 清洁-污染手术 需要术前预防性应用抗生素； 污染、脏手术 需要治疗性应用抗生素；,
