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1、第三节 脑血管疾病病人护理,cerebrovascular disease nursing （ CVD ）,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变或血流障碍所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。 发病率高：120-180/10万 致残率高：75% 死亡率高： 150万 /年 给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,按神经功能缺失时间： TIA（不足24小时） 脑卒中（超过24小时） 按严重程度： 小卒中 大卒中和静息性卒中,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交
2、通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,大脑血管结构特点,脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。 脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。 特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，血压突然升高时，又容易导致脑出血3.内膜厚，无波动，易导致胆固醇、甘油三酯沉积血管硬化
3、管腔狭窄血栓形成,脑的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因 1、血管壁病变 1）高血压性脑细小动脉硬化 2）脑动脉粥样硬化为最常见 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病 4）各种感染和非感染性动、静脉炎 5）中毒、
4、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变 2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等 3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,脑血管病三级预防,一级预防:发病期预防二级预防：发病后积极治疗三级预防：积极康复,短暂性脑缺血发作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述（短暂性脑缺血发作）,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。 短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。 TIA是缺血性卒中的最重要的危险因素,TIA病因和发病机制,微栓子学说
5、脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在5分钟左右达高峰 短暂性，症状24小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统：病灶对侧单瘫、偏瘫、面瘫 特征性表现：病侧单眼一过性黑朦或失明（眼动脉缺血），对侧偏瘫及感觉障碍 可有失语 对侧同向偏盲 特点：发作频率少，持续时间短，易发生脑梗死。,椎基底动脉系统：一过性黑朦、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调 特征性的症状 跌倒发作：在转头
6、或仰头时下肢突然无力跌倒在地，但当时神志清楚可很快自行站来 短暂性全面遗忘症：患者发生一过性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟,患者对此有自知力，并伴有时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常。 吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪 特点：发作频率多，持续时间长，不易发生脑梗死。,治 疗,病因治疗：预防TIA发作的关键 药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：血管扩张剂 外科治疗,护理诊断及措施,知识缺乏 1疾病知识指导：积极治疗原发病介绍疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应避
7、免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。 2饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食 3用药指导：在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，,脑 梗 死,cerebral infarction,CI,脑梗死（缺血性脑卒中）,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的70 -80%。 临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞,脑 血 栓
8、 形 成（CT）,脑动脉的主干或其皮质支，因动脉粥样硬化及各种动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而形成血栓 造成脑局部供血区域血流中断、发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死而出现相应的神经系统症状和体征。,脑栓塞,各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域的脑组织缺血性坏死及脑功能障碍,病 因,脑血栓形成最常见的病因是：脑动脉粥样硬化 脑栓塞栓子来源： 心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动 非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落 来源不明,护理评估,健康史：既往史（三高症及TIA）心脏病、不良饮食习惯、家族史等 好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：较缓，常在
9、安静或休息状态下发病，1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史（肢体麻木、无力） 多数病人无意识障碍及生命体征的改变,50-60岁中老年人，男性多于女性 先兆：前驱症状：头痛、头晕、肢体麻木 约25%人有TIA发作史 安静休息或睡眠中发病，次日早晨醒来时发现言语障碍、一侧肢体偏瘫、多数病人意识不清 病情在几小时或几天内到达高峰 症状进行性加重或波动,脑血栓形成身体状况,脑血栓形成身体状况,语言障碍 一侧肢体瘫痪 意识清楚 失语 瘫痪 感觉障碍 吞咽困难,临床表现（分型）,1、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，进展迅速，病情重，甚至出
10、现昏迷。 2、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，在48小时内不断进展，出现严重的神经功能障碍。 3、缓慢型：起病2周后仍逐渐发展 3、可逆性：神经功能缺失症状较轻，但持续存在，在3周内恢复，不留任何后遗症。,脑栓塞,发生在任何年龄，多见于青壮年 活动中突然发病 为脑血管疾病中起病最迅速的一种 神经系统表现与脑血栓形成相似 严重者，突然昏迷、全身抽搐 因脑水肿、颅内压增高继发脑疝死亡,实验室和其他检查,CT 早期，不能显影，在2448小时后可见低密度梗死灶；MRI：早期，检出脑梗死病灶。,脑血管造影（DSA）金指标,实验室和其他检查,脑血栓形成治疗要点,一、急性期治疗 尽快恢复脑缺血
11、区的血液供应，首要原则 1、早期溶栓 溶栓时间窗：6小时内 适应症： 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质 常用制剂：尿激酶 、链激酶、t-PA等,二、增加局部脑血流，改善微循环 1. 调整血压：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 2.改善脑循环：扩容制剂有低分子右旋糖苷,脑血栓形成治疗要点,防治脑水肿： 20%甘露醇或同时使用地塞米松、呋塞米 抗凝治疗： 促进侧枝循环建立、防止缺血性脑卒中复发、防止堵塞远端小血管而继发血栓形成,脑血栓形成治疗要点,脑血栓形成治疗要点,恢复期治疗 目的 促进神经功能恢复 措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,脑栓塞治疗要点,积极治
12、疗原发性？ 消除栓子来源 防止复发,主要护理诊断,躯体移动障碍偏瘫 语言障碍语言中枢功能障碍 吞咽困难意识障碍或延髓麻痹 有废用综合征的危险意识障碍、偏瘫 焦虑偏瘫、失语,护理措施,防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,感觉障碍肢体避免高温或过冷刺激 热水袋温度不宜超过50度 对感觉敏感者，避免不必要的刺激 下肢深感觉障碍者，避免夜间独自行走，以防跌伤,护理措施
13、,饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。 心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心,护理措施,病情观察 再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑梗死灶扩大及合并脑出血，立即报告。 肠系膜上动脉栓塞引起腹痛 下肢静脉栓塞时出现皮肤肿胀、发红、肢体疼痛、功能障碍,用药护理,颅内出血： 严重头痛、血压增高、恶心、呕吐 扩血管药： 头部胀痛、颜面部发红、血压下降、应减慢输液速度（30滴/分） 低分子右旋糖苷 ： 用药前皮试 抗血小板药物： 定期检查白细胞,护理措施,用药护理 1、服用阿司
14、匹林后注意有无黑便 2、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，有无出血倾向。同时观察用药效果（偏瘫恢复情况） 3、甘露醇：速度应快，30min内输完，检查尿常规和肾功，及时发现肾损害及电解质紊乱。,健康指导,去除诱因，是防止脑梗死的重要环节 头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、吐词不清楚、进食呛咳、发热时，及时就诊,患者，男性，60岁，脑血栓形成，患者语言障碍，左侧肢体偏瘫，进入康复期，护理应首先考虑 心理康复 早日下地活动 进食营养丰富的食物 语言训练 患肢功能训练,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血
15、 好发于5070岁的中老年人 占脑血管疾病的1030% 病死率和致残率极高 死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化： 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、肿瘤、血液病、抗凝和溶栓治疗等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,基底节区出血占脑出血的70%（以壳核出血最为常见）大脑中动脉分支呈直角 内囊区出血壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害最突出 脑疝：直接死因,临床表现,发病前无预感 前驱症状：头晕、头痛、肢体麻木、口齿不清 诱因：情绪激
16、动、兴奋、活动中、用力排便 血压明显升高 头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁 呼吸深沉、带有鼾声 深昏迷时四肢呈弛缓状态,临床表现,壳核出血：高血压性脑出血最常见部位，基底核区出血 因为病变累及内囊，典型者三偏征： 三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 伴有失语 出血量大：脑疝死亡,丘脑出血,占脑出血10-15% 对侧偏瘫 偏身感觉障碍（感觉障碍重于运动障碍） 深感觉障碍明显 特征性眼球运动障碍,脑干出血,大量出血 破入第四脑室，迅速昏迷 双侧针尖样瞳孔 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸障碍 四肢瘫痪 去大脑强直发作 24-48小时内死亡,10%，脑桥出血 小量出血： 无意识障碍、 交叉性瘫痪 、 共济失调性偏瘫 凝视瘫肢 、 核间性眼肌麻痹 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 ：10%枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,
