流行性出血热课件_26

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1、流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,【目的要求】 1.了解本病流行情况，我国目前采取的预防措施。 2.熟悉流行病学发病机理鉴别诊断 3.掌握临床表现实验室检查治疗原则,流行性出血热概述,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS),是以鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。 临床表现发热、休克、出血和肾功能衰竭 流行于要许多国家，我国为重疫区。,流行性出血热病原学,流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科（Bunyaviridae），汉坦病毒属（H

2、antavirus，HV），现统称汉坦病毒（HV）。本病毒为有膜RNA病毒，形态有圆形，卵圆形和长形三种，病毒核心为基因组RNA和核壳，外层为脂质双层包膜，表面是糖蛋白，直径70210nm。,流行性出血热病原学,病毒的基因组、结构蛋白及其功能：汉坦病毒的基因组由L、M和S三个片段组成。 S片段编码病毒核蛋白，有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。核蛋白可诱导机体产生非中和抗体，有利于早期诊断。,流行性出血热病原学,M基因编码膜蛋白，分为G1和G2。G1区有抗原决定簇的主要部位，毒力基因可能也在G1区 膜蛋白可能是产生中和抗体、血凝抑制抗体、细胞融合和细胞免疫等的主要功能部位。 L片段编码病毒多聚

3、酶（或转录酶）蛋白，在病毒复制中起主要作用。,流行性出血热病原学,汉坦病毒的血清分型 ： 型-汉滩病毒（Hantaan virus HTNV），病毒分离来自韩国的黑线姬鼠，又称野鼠型。病情属重型。 型-汉城病毒（Seoul virus SEOV）,病毒分离来自韩国汉城褐家鼠和日本实验室大鼠，又称家鼠型，病情属中型. 我国以 、型为主,流行性出血热病原学,型是普马拉病毒（Puumala virus PUUV），病毒分离来自芬兰棕背鼠，主要宿主动物是欧洲棕背，流行于北欧地区。病情属轻型。 型是希望山病毒（Prospect Hill virus PHV），病毒分离来自美国草原田鼠，主要宿主动物是美国

4、田鼠，又称田鼠型，但迄今未见致病。以上4个血清型已被WHO认定。,流行性出血热病原学,近年来又发现汉坦病毒新的血清型，贝尔格莱德-多布拉伐病毒（Belgrade-Dobrava Virus）;泰国病毒（Thai virus Thaiv）;索托帕拉雅病毒（Thottapatayam virus TPMV）;莫尔托-卡尼翁病毒（Muerto-Canyon virus）等;未被WHO认定。,流行性出血热病原学,理化特性 本病毒对脂溶剂敏感，乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳，去氧胆酸盐等均可灭活。一般消毒剂及戊二醛也可灭活。在pH5.0以下，温度601小时，紫外线照射30分钟可使之灭活。,流行性出血热流行

5、病学,宿主动物与传染源国内外发现66种动物,我国发现53种动物携带病毒.以鼠类为主,其他动物包括猫、猪、狗、家兔等。人不是主要传染源。,流行性出血热流行病学,传染源 鼠类是主要传染源。黑线姬鼠是亚洲地区的主要传染源，欧洲棕背是欧洲地区的主要传染源。在国内农村的主要传染源是黑线姬鼠和褐家鼠。东北林区的主要传染源是大林姬鼠。城市的主要传染源是褐家鼠，实验动物室的主要传染源是大白鼠。此外，黄胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等亦可为本病的传染源。,流行性出血热流行病学,传播途径 呼吸道传播消化道传播接触传播母婴传播虫媒传播,流行性出血热流行病学,流行分布 本病流行较广，主要分布于欧亚两大洲，包括中国、朝鲜

6、、日本、原苏联、苏兰、丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞士、比利时、英国和法国等。我国于30年代初开始流行于黑龙江下游两岸，以后逐渐向南、向西蔓延，近年来几乎遍及全国各地。,流行性出血热流行病学,流行特征 地区 本病流行有一定的地区性，但可扩展而产生新疫区。病例多呈散发性，也有局部地区爆发。季节 我国流行季节有双峰和单峰两种类型。双峰型系指春夏季（56月）有一小峰，秋冬季（1012月）有一流行高峰，见于黑线姬鼠传播。单峰型见于家鼠（35月）或林区姬鼠（夏季）传播。除季节性流行外，一年四季均可散发。,流行性出血热流行病学,周期野鼠型（农村

7、）和家鼠型（城市）流行性出血热均有流行周期性，即数年出现一次流行高峰。流行高峰与主要宿主动物带毒率指数增高有关。 易感性 人类对本病毒普遍易感。隐性感染状态，约为2.5%4.3%。发病与否与感染病毒的型别、活动范围、职业等有关。本病多见于青壮年的农民、工人，儿童发病者极少见。感染后可获终身免疫。,流行性出血热发病机制,本病发病机理尚未完全阐明。病毒人体脏器组织细胞（特别在血管内皮细胞中）增殖入血病毒血症（发热、中毒症状） 当小血管和毛细血管受到损害血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血量下降， 低血压休克。,流行性出血热发病机制,在血管损害、血小板损害、聚集、破坏和功能障碍，凝血机制失调，DIC

8、形成等全身广泛性出血。 肾血管损害血管通透性 肾间质水肿。 肾小球基底膜损伤，肾小管上皮细胞变性，坏死、脱落和肾小管阻塞等蛋白尿、少尿和肾功能衰竭等。,发病过程,流行性出血热发病机制,内皮血管 骨髓 肝脾 肾 淋巴结,增殖,病毒血症,感染,隐性感染,显性感染,EHF,入血,入血,流行性出血热发病机制,目前认为发病机制与病毒直接作用免疫 有关细胞因子和介质,流行性出血热发病机制,病毒作用的依据病毒血症、中毒症状血清型与临床的差异脏器中检出EHF抗原体外培养有细胞器、膜损害的证据病毒还作为启动因子激发机体产生免疫反应。,流行性出血热发病机制,免疫反应 I型变态反应：早期血清IgE和组织胺明显增高肥

9、大细胞有脱颗粒现象血液中存在IgE-IC型变态反应：血小板中存在免疫复合物 肾小管基底膜有线状IgG沉着,流行性出血热发病机制,型变态反应：小血管和毛细血管壁、肾小球和肾小管基底膜有特异性免疫复合物沉积， 血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物 型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞 外周血CD4/CD8比例下降或倒置。,流行性出血热发病机制,细胞因子和介质白细胞介素，白细胞介素受体，肿瘤坏死因子，前列腺素E2，内皮素、血管紧张素等明显增加。,流行性出血热发病机制,休克的发生机理发病,37d,血管通透性增加,血浆外渗,血液浓缩,血容量下降,原发性休克,少尿期,血粘稠度增加,DIC的形成,微

10、循环 障碍,出血、感染,水、电解质不足,继发性休克,流行性出血热发病机制,出血 血管损伤血小板减少、功能障碍肝素类物质增加DIC等,流行性出血热发病机制,肾功能衰竭肾血流量,肾小球和肾基底膜损伤,肾间质水肿、出血,肾小球微血栓形成缺血坏死,肾素、血管紧张素,肾小管管腔被阻塞,流行性出血热病理,血管病变本病的基本病理变化是全身小血管（包括小动脉，小静脉和毛细血管），广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死。血浆外渗使周围组织水肿、出血。,流行性出血热病理,肾脏病变肾脏肿

11、大，脂肪囊有水肿及出血，尤以皮髓交界处最为严重，二者分界明显乃病理特征之一。由于小血管的广泛损害，血浆外渗，血液浓缩，入球动脉发生痉挛，促使皮髓质间动静脉短路开放，以致髓质血管极度扩张充血，尤以皮髓交界处的直小动脉较为严重。镜下见肾小球基膜增厚，肾小管明显肿胀，变性和坏死，管腔变窄和闭塞。,流行性出血热病理,心脏右心房有特征性的内膜下大片状出血，左心房和左心室的出血则远较右心房为轻，可能与右心房压力较低，心房壁小血管易于出血有关。镜下见心脏细胞有灶性肌溶和脂肪变性，间质有水肿伴淋巴细胞、单核细胞浸润。,流行性出血热病理,其他脏器脑垂体：特点是前叶出血坏死。肝、胰、脑实质有充血、出血和坏死。腹膜

12、后胶冻样水肿是本病的特征。免疫组化检查血管内皮及多脏器组织中发现EHF抗原。,EHF病毒感染细胞的概观,低倍镜下的EHF病毒感染细胞的概观示EHF 病毒（R22株）感染的Vero-E细胞的低倍放大的电镜图像。胞质内大小不等的颗粒丝状包涵体（IB），细胞器的超微病变：粗面内质网(RER)扩大，核糖核蛋白体(Pr)大量增加，高氏器空泡变性以及细胞间隙中积聚的EHF病毒颗粒(v)。,流行性出血热,EHF病人尸解后见大脑脑回血管普遍扩张、充血,流行性出血热临床表现,潜伏期446天，一般为2周。约10%20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。 临床上可分为发热期，低血压期，少尿期

13、，多尿期，恢复期等五期，但也有互相重叠。,流行性出血热 发热期临床表现,发热、中毒症状、毛细血管损伤、肾损害发热初 起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等。发病后体温急骤上升，一般在3940之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程与疾病程度有关。,流行性出血热发热期临床表现,全身中毒症状 “三痛”：头痛腰痛眼眶痛毛细血管损害 “三红”：面红醉酒貌颈红前胸红渗出水肿症：结膜水肿、视乳头水肿、腹水肾损害：蛋白尿、管型等,流行性出血热发热期临床表现,出血：皮肤有出血点或出血斑，多于软腭、腋下可见散在针头大小的出血点，有时呈条索状或抓痕样。眼结

14、膜呈片状出血。少数有鼻出血、咯血、黑便、血尿。重者可出现大片状出血或体腔出血。,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热,流行性出血热发热期实验室检查,周围血象白细胞一般约15000/mm3，少数病人有类白血病反应；分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少。尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型。 本期一般持续56天。,流行性出血热休克期临床表现,低血压休克期 一般于病程第46天出现，也可出现于发热末期。轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克时（除晚期者外）患者的皮肤一般潮红，温暖，出汗多，口渴，呕吐加重，尿量减少。可有紫绀、烦躁不安、

15、谵语、摸空等，重者有狂躁、精神错乱等。脉搏细速，可出现奔马律、心力衰竭。,流行性出血热休克期实验室检查,周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白量上升，血小板明显减少。尿变化显著。血中尿素氮轻度滞留。纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白（原）降解产物等，可有不同程度的异常。 本期一般持续13天。,流行性出血热少尿期临床表现,尿毒症、酸中毒、水、电解质紊乱多出现于病程第58天。患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等，皮肤、粘膜出血点增多。血压大多升高，脉压增大。 尿量明显减少

16、，24小时少于400ml，或甚至发生尿闭（24小时尿量少于50ml），病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。由于尿少或尿闭，加上血浆等液体的大量回吸收，可出现高血容量综合征。并引起心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫症等。,流行性出血热少尿期实验室检查,尿中深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，可排出膜样组织。血中尿素氮显著升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高，钙和钠降低。纤维蛋白原降低，鱼精蛋白副凝试验阳性，纤维蛋白（原）降解产物增高。 本期一般持续14天。,流行性出血热多尿期临床表现,多出现于病程第1012天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差；加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。每日可排出30006000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上。全身症状明显好转。,