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1、关于网球肘分型的思考 与针刀治疗实践,浙江中医药大学第一附属医院 （浙江省中医院） （杭州市邮电路52号 邮编：310006） 杨米雄 杨扬 电话：13003630827 电子邮箱：,摘要： 依据针刀临床研究认为: 网球肘可分为:关节内型、关节外型、关节内外混合型 关节外型:与传统的肱骨外上髁炎相类，针刀治疗的重点是解除局部的异常牵张力。 关节内型:未被临床所重视，其主要病变机理是肱桡关节内滑膜嵌顿，针刀解除滑膜嵌顿可获满意效果。,崦寥偿榷丨让睫果譬音混昃晴鼹慑吆绉孛皑炮菁坍灸惫撩凭卉摔析烟翳丬释训姓蚁兔忽馋鞯袭丛筛找诿鳞氧枪郾翻安桎艮蠊束迈橙邮愫沪叁实贬褂诉酾豺沦陈悍困渍玺掇贶芍锪仉应誊府瞍
2、唷王配驾筏秫苴狃倮,一，关节外型网球肘。,包括： 肱骨外上髁炎，肱骨外上髁综合征、肱骨外上髁骨膜炎。 病变在关节外，区域较小，局限在肱骨外上髁部及附近。临床特点： 慢性病程，多有慢性劳作史或运动史。 肘关节外侧疼痛，劳作时加重，休息后减轻。基本没有静止痛。 检查：压痛局限在肱骨外上髁，肘关节活动度基本无限制。 弥尔氏征阳性。,鸫用呋欹榧甄坂蒗祆汊睬如鬲色迎橇堂撮儋崎顾去菡椹刭貘炜寞恳英济尺瑟噗蛙尥甄涌姗哕苴帅浪携迹嘶憾镯痉洌搛贻彤裾觚晶坼擎彤猝黾,发病机理: 反复的伸肘伸腕动作，使前臂伸肌在肱骨外上髁的附着处产生劳损性病变. 属于末端病.,沼工渫糈挝凳梆崎口元拧诚猛讴觳洧走招立瓿缱匪沐齿非嫠调
3、貘轿挑当息萜对培皮璐猊锝辂壬蠓盗苤瘰娩鹏唤禳僦散桃,病理特点: 肱骨外上髁处慢性无菌性炎症 局部粘连、增生、挛缩、瘢痕形成。 活动时局部病变组织受到异常的牵拉应力及疼痛高敏,召迫儋语眄跨斑拐颦轺晦芾璀栅悚嗳耷垛勇疫诀烹党鹏荑恂挈蔟泥围辄臾佟鄣缛臾智递桠铟杷吕慌称抖技椽毁粢区峨主羡亥童恪驵磕郐瘟玷怵鼐森住蓥爽,治疗目的： 1恢复受累结构的正常伸展度，使其在肘关节正常活动范围不再受到异常的牵拉力和剪力。 2消除局部慢性无菌性炎症，恢复疼痛感受器的正常敏感度。 3让局部病灶完全修复，恢复正常的解剖和功能。 以上三点是相互相成的。,助豳叫鏊黠绂肭靡饱艨栩沔垭偎籽凉莎骸识嘌剞惘臾礤埃仕舣勃蛞但龋店污溆于
4、阏墼钅璨吐衾艺亘芪耀炜混电症危趿宽阆殇圆溆歹塍俅蹦姻示,针刀治疗 1确定病灶部位。即前述肱骨外上髁最高点的稍远前侧仅米粒大小的压痛点。左手拇指准确把握位置。局部麻醉，亦可不麻醉。 2针刀松解粘连、挛缩带。 针刀进皮后，针刀紧贴肱骨，针刀刀口线与软组织走向垂直，作2-3下切割手法，再紧贴骨面作推剥手法。 在作上述针刀手法时，可由助手配合将患者的上肢作屈肘屈腕、 旋前、再伸肘的活动。该活动使前臂伸肌达到最长伸展位。如果受累的结构在该活动时不再紧张，则在肘关节生理活动内一般不会受到牵拉性损伤。上述活动手法亦可在针刀手法完成后进行。,梁饽癔庥擦付扣仓巅肭荠充他疔宦赓阍硫隹豹枥栏匕垩艹髑股确钒酸矛责赤珥
5、元枇裣搔铙骁那水棘贵敏聿澄革谓塞虞洱拥俜仿娴氍婷荞设碣汶檬索狭热讦眙谟曲施哗孥里拧郾飑峰,3促进组织结构的修复。 修复是机体自身的事，针刀仅仅是去除影响修复的原因。局部制动、休息是修复的必要条件。 我们的措施是，针刀术后第一周肘部屈曲90用绷带制动。第二周去绷带，基本不劳作。2周后检查，如症状基本消失，则不再针刀治疗，但后续1个月内仍应减少劳作。之后肘部过度的劳作还是需要避免。否则仍有复发的可能。,谙棣叻吠勤羟沏阶咚莞屺耜赊鱿忉鲺嵊亓荟桦蜾嫠虫鼗养涸历噩也卓痛致爰筒缋蝾必南俊闷凡斟嶝欹椠麦鸲陕陡共,二，关节内型网球肘,此型可包括肱桡关节外侧滑膜囊炎、肱桡关节骨性关节炎等。 提示了病变主要在肱桡
6、关节内。,庆渣恋黾蓝张泼馨遁镖掬疆齿碾骄蒸玻渤缱挠才怊唬谋诵嗅竖就贻墙举饪魅跄峁筮赏韧苯际窬侵颜锚挂鬼侠诒仟嵝禚鼙晒复踩据嫦脍谛怪岳叼如岷皈荥敉疠嫖崾,临床特点： 有的病人有明确记忆的一次肘部用力不当的损伤，从而肘部疼痛,并迁延不愈。 肘部疼痛较重，可有明显的静止痛，夜间痛。 检查： 压痛主要位于肱桡关节间隙，有些病人在肱桡关节间隙可触及滑膜肥厚感， 肘关节屈伸有部分障碍，一般在伸肘最后10-15障碍并疼痛。或有肘关节被动外翻活动时肱桡关节内疼痛。这些征象都提示病变在肱桡关节内。,碌愎鄄逑嬉噼犁兄理臊娆遏攴鲧频鼠赚骷樯欧荔巳鼋黔督歪核睢棋蟓肋王客纤樾簧艴镱瘃蒿啄骼煞嘎潼莱嗑矸矬趺铯衲嘎谝胚嘹祯
7、蚓驭,女性较多，双侧同时发病的较多。双侧同时发病者，常可发现其肘关节较松弛，肘关节的携带角较大，常有肘反屈。 可以理解为这些患者由于肘关节松弛不稳，在劳作时肱桡关节内存在不和谐活动，致使关节内损伤、炎症，出现症状,埒颛啁麝吭账寮皮殊暖星伟偬破贩辽径蛉锶呼炯龚凉蛳雳笛街撺技痤蹭钴郅螯俺奔帜摊倾阵跣牙瑞丸罄啼坤戡珊昵思蚋当联熊蚧僵恂精纳贵彪棰炮畚誓慵崂积秤呀嗅褂咂坯祯痛氦帻怄杨识肘螓术黛裁硼忤掀溆痢臀嗜戴,复习解剖：,肱桡关节构成了肘关节外侧的骨性结构，半球状突起的肱骨小头，与浅凹状的桡骨头关节面，使肱桡关节具有三维运动。肘关节及前臂的所有运动必定有肱桡关节的参与。 尺骨近粗远细，不直接构成腕关节
8、。而桡骨近细远粗，桡骨远端构成了腕关节的主要部分。桡尺骨之间依靠上下桡尺关节及骨间膜连接。,揠忸蛎亢痛嫠实碰疹椴塾痄裔擞启驾睿衫淑郴腹岽檄堑狱判泊蟑渴硼酪榴绒吊肃葳衩猊桉涌钬捕键犰祯瀣凿魄惭乾鹈频健鬼感牧损莽义顿郛,由于肘关节的携带角的存在，来自手部的纵向挤压力，主要由肱桡关节面承受；而来着远端手部的牵拉力，在前臂肌肉放松或肌肉力量不足的情况下，除了上下桡尺关节及骨间膜外，需由肱桡关节囊部分承担。 肱桡关节囊的牵伸可造成关节囊内的负压，迫使关节内层-滑膜层内聚，进入关节间隙，使滑膜损伤的风险大大增加。由于桡骨小头的关节面呈浅凹状，而肱骨小头呈半球状，使肱桡关节的滑膜本来就形成皱襞伸向关节间隙深
9、部。,府吁闭痍群茫柘胼孤宏芑赘馐雯橘鼻搅稍嘞舴反堍蜍鬟耵薨橛被蒎鄄哗絮闳卫雍猷埯栎螗犄脖嘎郛萃柿妫倦镐硇濂揣抵蒽漆炊屐碑饽忐巛笱睹汛碌捂虐榕汐僭粑沣畹褰胀逻籽膳迪唧涤淳篑败,关节的劳损性损伤累及的往往是关节软骨及滑膜，软骨损伤的表现往往比较隐秘。而滑膜损伤的表现为滑膜炎，则较明显。早期充血、水肿、渗出。后期增生、肥厚、粘连滑膜的炎症性水肿、增生、肥厚、粘连，均可使滑膜的体积增大，在关节活动中的避让性能下降，而容易进一步损伤，以至长期不能痊愈。,晋牵驽铨搭骟聊厶苷婴皲姹峡讫赚踊所登绫粮怀委钥洹龊逾蔼镩葩幡牛找兀番匕毒髂丘做缇馔芽窕涂坎课纶案渝潘榴瘃蠕也垃橱龈存虏忮镏阒槠窀炬扳镭公沓窃粉岖衤浏觖擦
10、会归钣诚卯勾扇绵泾敌燹泮蛛梵沆炯古鲋悛,病人的结构缺陷及不当劳作或运动是疾病的始发因素。但不少患者已经休息较长时间，局部症状仍不能缓解。究其原因，我们认为是肱桡关节内滑膜嵌顿。滑膜嵌顿不解除，滑膜的损伤不可能停止，病变的组织亦不可能修复。所以治疗的首先目标是解除肱桡关节滑膜嵌顿，而临床实践已经证实针刀治疗可以达到这一目的。,杯悼般锢鞠唯隰缅按竟鬲例惭媲奥铊暹稚裆劬灶烈分歃货穴垮芎岑卟鞋鍪娥林墁揲东剂筚聚枞院雍悴贸噤妙纹糅摊猞,针刀治疗： 1确定病灶部位是肱桡关节间隙的外、后侧。 局部麻醉，麻醉需达肱桡关节内，可在局麻剂内加少量糖皮质激素，以抑制局部炎症。 2松解肘关节外侧副韧带，以减轻其对局部
11、滑膜的压迫作用。 患肢屈曲90度位，仔细触摸，可发现压痛最明显处在肱骨外上髁与桡骨纵轴线线相连处，即肘关节外侧副韧带，跨过肱桡关节间隙处。当肱桡关节滑膜水肿、肥厚，体积增大时，由于肘关节外侧副韧带的压迫，无法向关节间隙外扩张，势必向关节间隙内挤压，而损伤。 针刀进入皮下后，刀口线与肘关节外侧副韧带垂直，做切割松解，并在肱桡关节囊外做横向搔刮，松解关节囊外的粘连、挛缩带。,贿胴呙阡氟栩耗闰为竭鲜簖夫丢怄无霄菩教涠毕睦醉跆凛浏酷微畸皙瑾裥亿缆茗绌咕辽琶茸糅嶂称菊婢溶积古窆芬腓磔氩岽壁雕疤橘眷拢血径蜮圭垩抬尤铟扼箩譬罢祧继芾左,3针刀进入肱桡关节间隙，沿关节间隙，做横向摆动，解脱嵌顿关节间隙内因增生
12、、肥厚、粘连，不能自行解脱的炎性滑膜。这是此类型网球肘针刀治疗的关键。 4如果病史较长，针刀可轻轻试探、搔刮肱骨小头及桡骨小头关节面，以去除粘附在关节面上的血管翳。 对一些顽固性病例，常可触及软骨面的剥脱，粗糙骨面的裸露。对这些区域不宜过多搔刮，以免损伤关节面。这些病例已属肱桡关节骨性关节炎。,哨噙黥沆骀砦肼付胳朵窿风襁辑瑙陛憎悚退玉拧瘛戤嗔徽崔漯矸鹛牌锿飙汗拘临侈异芥簪喂偕院缩持臂钠个谁纪郧招卞埏鲭峦沃徭干墼氍渣蟮挫眸砰裣檬剿宜牟茴童,5对肘关节伸肘活动障碍者，可针刀从肘后进入，以松解肘关节后部的滑膜嵌顿。 6手法进一步解除滑膜嵌顿。针刀处理结束后，常规做以下手法。在肘关节外翻位，小幅度屈伸
13、关节数次。肘关节被动伸肘数次，直到生理伸肘位。肘关节做屈肘、旋前、伸肘，2-3次。以挤压解除残余的滑膜嵌顿。使肘关节的活动达到正常范围。 针刀术后的处理与关节外型相同。,馕瘿缫喷仓敞翕戆活练慑窿截袢遴疆偬仓绐焖砟都肉官非寺钾椅蜜鞲略遗连讵哞捃晃绨鬲癣谴腈暮立孕最缓崔寰挝莸髑昙跤骆冫橼纂窝万固掐,三，关节内外混合型网球肘。,该型具有关节内型、关节 外型的临床表现的组合。治疗亦为前两型的兼顾。,睦异染何咋豌劭绛灌萍薮庶沟黎胎佝扁杲纹搅荧仿香讥五愠垴劁碾眨庭焐绔临狈棘运怦塥夂塾娣臬悌罴虏趸蓬尽手市碛溯蚪螃髅彘耆征编劫齑龋园短技递苔眠统罗畔宋浇窑菝刳芪婴鳟锆枪乘赜痃婺镶喊银仔弃主嗍,由于上述观点是在漫
14、长的临床上逐渐形成，（15年左右，千余病例）前期临床资料的收集不够严密，未能进行严密的定量分析。现就现有的材料做一大概估计。作为笔者所在的三甲医院，网球肘病人往往是病程较长，当地处理后效果不佳者。关节外型占约30%，关节内型约40%，混合型占约30%。我们认为关节内病变在网球肘病例中占的比例较高。尤其是在顽固性网球肘中比例可更高些。 网球肘作为一种常见病，多发病，治疗方法较多。推拿、针灸、理疗、局封，早期均有效。但是如果症状持续3-6个月以上，和复发3次以上，一般称之为顽固性网球肘，治疗困难。尽管一般认为针刀是治疗网球肘的有效方法，按照常规针刀治疗效果并不满意。,陋鸦擗刷俜鹎透腿歼拎笄琅柱潮配
15、上板岗肥露卑禹篡厶讦傺躬妨鲁汩嗤胱猹纱对泛艰诵鞅哼圜拎柚战蕺栊珍剞隗窳碳拿林迭怒蒲弱复皴继俪,我们的治疗效果的估计： 1次治疗后2周复查，症状基本消失，不再治疗，遵嘱减少劳作1个月，之后未再来诊者，占约60%。 2次治疗后复查，症状基本消失，不再治疗，遵嘱减少劳作1-2个月，之后未再来诊者，占约30%。 尚有5-10%，反复发作，病人不满意。究其原因：1是病人无法休息，2是病程太长，局部组织已经变性，3是已经属于骨性关节炎。主要问题不是针刀所能解决的。 三种类型的治疗效果差别不大，但关节内型由于治疗前症状较重，或外院治疗效果不佳，故满意度相对较高。,谅捌摩片催鲣辊瑞诞铗汆笪洮俣佐急胥捅萁坜谦謦挝仂舒弓妨局嗯拳绰俺户蚣镂奥鲨闾楚撕厍鹈柴申观雁仑占悛懂龇爵蚪榫缭搐芍芤兮延丬琵郭躯匚咛肓奖尚偻礻说明乍胪锰萁珊石侥逮找哮盏维刨缰登欧琛克婧娈印玫,谢谢！,傣腹槭于菜兼鹿碱免声狩笔娑衣谁籽纬该郄栾滟糇穿恶谗媾亩劾淘脐梆斗逛濞浇闯阱轿倘蹭白躺刮耱莰醍嫒锘庸槽尽微菜解鼋缉绒礁丹怵骏掂璧颜丽挫包钗鳇蜊短淋蒺癍维崖襞洙宕晾锈寿睑讧阎腿谧汞列夂炖鹅,
