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1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则,武汉大学中南医院急救中心金晓晴 2014-5-7,第一部分:晕厥一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,临床症状四大特点,自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心
2、脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 近50 未能明确诊断，未给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JA
3、CC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫,50%或70mmHg）心动过缓(HR50bpm、交界区心律持续10s、窦性停搏3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30%),The First Clinical College of Harbin Medical University,TTT局限性：、倾斜角度、持续时间及药物激发等细节问题上尚未完全统一；、敏感性较低，药物激发虽能提高敏感性，但特异性降低；,The First Clinical College of Harbin Medical University,、TTT诱发晕厥时的血流动力学、ECG改
4、变与临床晕厥状况是否吻合尚不肯定；、TTT通常是安全的,但对反应严重患者,特别是心脏抑制型病人有一定的风险, 心室颤动和猝死虽罕见，但有报道。,心脏电生理检查,有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 对心动过缓意义不大,有意义的指标,诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 心房起搏诱发结下阻滞,脑电图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断30,3 、危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明
5、6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊 反复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,第三部分 晕厥治疗,晕厥治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥 排尿性、
6、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,The First Clinical College of Harbin Medical University,药物疗效：受体阻滞剂：阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降
7、低心 肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可 能通过阻断中枢的血清素起作用。,Treatment,The First Clinical College of Harbin Medical University,ACEI儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。,The First Clinical College of Harbin Medical University,抗胆碱药物通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走 神经张力，能够防止晕厥发生。,The First Clinical College of Harbin Medical University,起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,谢谢,
