心脏和血管检查课件

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1、心脏体格检查,三峡医专内一科谭仕碧,教学目的与要求：,1. 比较准确地叩出心界 2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了 解其增强、减弱的意义 3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 4. 熟悉常见心律失常的听诊特点 5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。,心脏及血管的物理检查 是心血管疾病的重要诊断方法1、得到初步印象、选择其他检查2、最方便，及时，无创性3、其他方法不可替代，如心音改变4、 反复临床实践,心脏体检应具备一些基本条件环境安静舒适光线适当合适体位适耳的听诊器,心脏体检的视触叩听四法相互补充视可确定心尖搏动位置等触 震颤、心包摩擦感叩心

2、脏形态、大小听心脏机能完整性,心脏体表投影,心脏各部在胸壁的投影,内容：心前区隆起与凹陷心尖搏动心前区异常搏动,视 诊,视 诊（Inspection）,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常： 隆起：先天性心脏病后天性心脏病 饱满： 大量心包积液 扁平： 扁平胸,视 诊 心尖搏动：(apical impules),概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸 壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围： 直径为2.0 -2.5cm。,视 诊 心尖搏动改变：,1、 位置改变：A 、生理因素：

3、体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,视 诊 体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。,视 诊 B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病：左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大： 心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。,视 诊 2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。 腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔

4、巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。,视 诊 2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况：胸壁厚或肋间隙窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间隙宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。,视 诊 B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气、COPD 负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷者，见于粘连性心包炎、右室明显扩大,1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大。3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动,视 诊

5、三、心前区异常搏动,视 诊 剑突下搏动 右心室肥大搏动： 深吸气后搏动增强； 检查者手指从 剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指末端。腹主动脉瘤或正常腹主动脉：深吸气后搏动减弱；搏动 冲击手指掌面,剑突下搏动的鉴别 剑突下搏动 右室搏动 腹主动脉搏动 病因 肺气肿、右室肥厚 腹主动脉瘤 视诊 深吸气 深吸气 触诊 冲击指末端 冲击指掌面,触 诊,目的：互补视诊效果。 手法：右手全手掌手掌尺侧（小鱼际-震颤）2、3、4指指腹（AI）单一指腹（AI位置的最后确定）,触诊内容：心尖搏动心前区异常搏动震颤心包摩擦感,1、心尖搏动：内容：了解心尖搏动的位置、强弱了解心脏搏动的时向性，确定收缩期或舒张期

6、,触 诊,触诊心尖搏动意义：确定AI位置更为准确确定心尖区抬举性搏动有助于S1的确定,AI强度变化 心尖区抬举性搏动手指尖稍用力按放在心尖处，心脏收缩时可使手抬起片刻，明显感觉心尖搏动有力。是左室肥大的体征,触 诊,触 诊,2、心前区异常搏动心底部L34抬举性心前区搏动，为右室明显肥大的表现 剑突下右室搏动/腹主动脉搏动鉴别之二,二、震颤：(thrill),概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 。是器质性心血管疾 病的 特征性 体征之一。 产生机制：与杂音相同瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩 涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。 。,杂音产生机制示意图：,影响震颤因

7、素：血流速度、狭窄程度和压力阶差流速越快、狭窄越重、压力阶差越大，震颤越强狭窄过分严重，震颤反而减轻甚至消失,触诊震颤时注意：部位、时间、临床意义震颤分类：收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤震颤与杂音的关系：发生机理相同，有震颤一定可听到杂音听到杂音不一定能触到震颤（震动频率）,触 诊,震颤的分类：,1收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖搏动而出现者2舒张期震颤: 出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者3连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损心尖区 二尖

8、瓣关闭不全舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,4、心包摩擦感：部位：L4性质：收缩期和舒张期连续性震动感体位：坐位前倾或呼气末明显渗出量增多时消失注意与胸膜摩擦感相鉴别,触 诊,叩 诊（Percusion）,叩诊要领： 1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)2 力度：适中3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。 4 方法： 见书,正常人心脏相对浊音界,右界(cm) 肋 间 左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9,心脏各部在胸壁的投影,心界改变及其意义,1

9、心脏因素(1) 左心室增大：呈靴形,见于 主动脉辨关闭 不全、又称主动脉型心. 高心病,(2) 左房及肺动脉扩大：呈梨形,常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣 型心.,(3) 右心室增大：轻度-绝对浊音界增大， 重度-相对浊音界向左右扩大.以左增大为主常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,(4) 双心室增大：呈球形心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩 大，称普大型心常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,(5) 心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化,(6) 主动脉扩张及升主动脉瘤：第l、2肋间浊音区增宽。,2、 胸腹病变 （1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界健侧心界向外移。（2） 肺部实质

10、性病变：如与心浊音界重叠，心界叩不出。（3） 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。( 4 ) 胸膜粘连、肺不张心界移向患侧（5） 腹腔积液、肿瘤、妊娠：使膈升高，心脏呈横 位，叩诊时心界扩大。,心脏物理检查中最重要的部分，方法较难掌握怎么听？听什么？听诊目的是什么？对心脏疾病解剖诊断寻找依据，并作出病理生理分析。,听 诊,听 诊（Auscultation）,心脏瓣膜听诊区：辨膜开放和关闭时所产生的声音在前胸壁听诊最清楚的区域1、 二尖瓣区： 位于心尖部即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问。4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3、4肋

11、间。5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘4、5肋间6、其他部位： 如颈部、肩胛间区等,听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致,听诊顺序：,心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,1. 心率,正常：成人心率 60l00次min，多数心率 70一80次min，儿童多在 100 次min以上。异常： 心动过速成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，心动过缓心率低于60次min。,正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐(sinus arrhythmia)一般无临床意义。,2心律 (cardiac rhythm)

12、,心律失常：,过早搏动(premature beat)： 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心 跳，其后有较长间歇（代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性 临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。,3、心音 （Heart Sound）,正常心音有4个 :正常时只能听到S1、S2第1心音(S1) 第2心音(S2)第3心音(S3) 第4心音(S4),S1 S1产生机制：, 心室收缩，二、三尖瓣突然关闭

13、半月瓣的开放 室壁和大血管壁的振动心室肌收缩 标志着心室收缩的开始,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚 音调较低(5558Hz)，性质较钝 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现,S2 S2产生机制：, 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 房室瓣的开放大血管壁振动 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 标志心室舒张开始,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现， S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人 P2 A2正常中年人 P2 = A2正常老年人 P2 A2,S1和S2的鉴别,鉴 别 点 S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声

14、音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,S1和S2的判定 重要性由此确定杂音等所处心动周期。 鉴别方法听诊心音本身心尖、颈外动脉向外搏动作为收缩期，与S1同步寸移法（心底部心尖部）,S3,产生机制:出现在心室快速充盈期末，心室快速充盈，振动室壁。,听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰S2之后0.12一0.18s。音调低(50Hz) 、强度弱，持续时间短(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰,S4,产生机理：出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。 听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s低调沉浊,心音改变,包括强度、性质改变、心音分裂等三种 强度改变： S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。,S1增强：1、 二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。呈“拍击性”2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)3、完全性房室传导阻滞心室收缩紧随心房收缩之后发生，称”大炮音“,S1减弱：1 二尖瓣关闭不全2 心室肌受损心肌收缩力减弱 S1 强弱不等1 心房颤动2 室性期前收缩3 完全性房室传导阻滞 (大炮音 canon sound),