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1、小儿液体疗法,第一临床医院儿科教研室栗 红,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,液体疗法常用溶液,液体疗法,举例,讲授内容,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布,体液的电解质组成,水代谢的特点,常见的体液平衡紊乱,不同年龄的体液分布(占体重的%),体液的总量和分布,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,间质 20%,血 5%,细胞
2、内 40%,间质 10 15%,血 5%,细胞内 40%45%,新生儿78%,214岁65%,1岁70%,成人5560%,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近。,体液的电解质组成,细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主，其中Na+占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用 细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主， K+大部分处于离解状态，起维持细胞内渗透压的作用 血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代表了组织液中这些物质的浓度 血浆胶体渗透压虽小，
3、对于维持血管内外的水平衡有重要作用 细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持细胞内外的水平衡极为重要,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低）2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,水的需要 与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质、不显性失水(为成人2倍）、活动量、环境温度、体表面积等有关水的排泄不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发 显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液,水代谢的特点,小儿每日水的需要量,不同年龄小儿的不显性失水量,小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而排泄水的速
4、度较快，年龄越小，出入水量相对多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，交换率比成人快34倍；但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有丢失时，比成人更易发生脱水。,水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快,体液平衡调节功能不成熟：体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水的数量。水的摄入 渴感(机体有意识需要进水)、内生水血浆渗透压增高 渗透压感受器 水的摄入细胞外液减少 压力感受器 水的摄入水的排泄 不显性失水： 肺、皮肤水的蒸发显性失水： 肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液,肾脏肾小球滤过率低-水的排泄速度较慢浓缩功能差-排出相同溶质时需
5、水量较成人多(尿量相对多)稀释功能差-易引起水钠在体内储留,体液平衡调节功能不成熟：肾功能,脱水程度： 轻、中、重性质： 低渗、等渗、高渗 电解质紊乱酸碱失衡,常见的体液平衡紊乱,脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失,按程度分：轻、中、重度脱水 按性质分：低、等、高渗性脱水,判定标准： 皮肤黏膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,脱水的分度标准,脱水的性质,体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统
6、 肺：排出或保留CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性）通过调节使血中HCO3-/H2CO3=20:1 代偿调节有一定限度,酸碱平衡紊乱,血气分析： （正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）HCO3- ：24(2227)mmol/L (SB) （代谢性）BE：-3+3mmol/L （代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L （代谢性为主/呼吸性）,酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒(m
7、etabolic alkalosis)（代偿性、失代偿性）,代谢性酸中毒,体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）； 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧缺血） 摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）；,原因：,腹泻容易发生代谢性酸中毒,腹泻丢失大量碱性肠液； 患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体； 脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多乳酸堆积； 脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸性代谢产物堆积。,分度：正常PH值：7.357.45,临床表现：,轻度：症状不明显，仅呼吸增快
8、重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-蓄积,见于：严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重低钾血症；使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾小管H+、K+排出及Na+回吸收增多）；Batter综合症（肾小球旁器增生症）脱氧皮质酮分泌过多、肾衰、使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3- 含量仍高；,临床表现：无特征性表现,烦躁头痛呼吸浅而慢手足麻木低钾血症血清中游离钙降低而出现手足搐搦,呼吸性酸中毒：通气障碍使体内H+潴留或H2CO3增高,见于：呼吸道阻塞肺和胸腔疾病呼
9、吸中枢抑制呼吸机麻痹或痉挛呼吸机使用不当致CO2潴留,临床表现：,原发病表现缺氧表现,呼吸性碱中毒：通气过度使血CO2减少、H2CO3降低,见于：神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼吸机使用不当水杨酸中毒早期CO中毒,临床表现：,呼吸深快代谢性碱中毒表现,低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症,电解质紊乱,低钾血症,Hypokalcemia,血清钾3.5mmol/L,正常血清钾：3.55.5mmol/L,呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐；进食少，钾摄入不足；钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）
10、其他途径（烧伤、透析治疗不当等）,原因：,实验室检查：,血清电解质K+浓度、心电图检查,脱水纠正前不出现低钾：,补液后易出现低钾：,脱水血液浓缩；酸中毒钾从细胞 内移向细胞外；肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出，但尿少钾排出相对少,补液血液稀释；酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内；随尿量增加钾被排出体外；输入大量葡萄糖合成糖原需要钾；腹泻继续丢失钾,临床表现：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，心脏扩大，血压下降
11、心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R间期、Q-T间期延长、 ST段下降等 肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化 慢性低钾使生长激素分泌减少,低钙血症 血清钙1.75mmol/L （7mg/dl）,原因：,低镁血症 血清钙0.58mmol/L （1.4mg/dl）,呕吐、腹泻丢失钙、镁；进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足；活动性佝偻病、营养不良患儿多见；,脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低镁血症。,临床表现：,实验室检查：,血清电解质Ca+、Mg+浓度,液体疗法常用溶液,常用溶液分类,各种溶液的
12、性质和配置,口服补液盐,渗透压的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于其中的晶体物质，特别是电解质。 溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1个渗透压，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高张）,概 念,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol（克分子） mmol 毫摩尔(毫克分子)1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ：换算： 溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例： 0.9 1
13、058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的非电解质成分溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOsm 渗透压,对于电解质,1mmol Nacl,2mOsm 渗透压,3mOsm 渗透压,1mmol Cacl2,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4=
14、 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,液体张力 Fluid osmotic pressur,等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,单一液,电解质溶液,常用溶液分类,非电解质溶液 单一电解质溶液 混合液 口服补液盐（ORS）,各种溶液的性质和配置,非 电 解 质 溶 液,成分 渗透压 特点 治疗作用,5%GS 等渗 无张 补充水分及能量 10%GS 二渗 无张 补充水分及能量 25%/50%GS 高渗 无张 脱水剂,单一电解质溶液,成分 渗透压 特点 治疗作用,0.9%NaCL 等张 Na:CL=1:1 补充Na+CL-大量输入不利纠酸 3%NaCL 高张液 Na:CL=1:1 Na+CL-严重的低渗性脱水,水中毒11.2%乳酸钠 6张 碱性液,在肝脏氧 纠正代酸 1.87%乳酸钠 等张 化代谢放出HCO3-5%NaHCO3 3.5张 纠酸 1.4%NaHCO3 等张 10%葡萄糖酸钙 补钙过快可致心脏 加等量葡萄糖停跳 10%KCL溶液 8.9张 一般用0.2%浓度 补钾,
