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1、1,孕妇甲状腺功能异常的风险,上海交通大学附属第一人民医院 内分泌科,2,妊娠期甲状腺的生理学改变,甲状腺素结合球蛋白的代谢改变 碘缺乏 人绒毛膜促性腺激素 甲状腺激素的脱碘代谢,3,大约从妊娠6-16周起HCG增高，非依赖性刺激甲状腺分泌 HCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增加，进而反馈抑制使TSH轻度下降 妊娠妇女FT4、FT3、 TSH 正常参考范围稍有改变 妊娠妇女，轻度的高FT4和（或）低TSH，很少提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称 妊娠高甲状腺激素血症,4,妊娠妇女甲状腺功能的生化评价,由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不
2、可信 依据FT4、FT3水平评价 甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释,5,妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围,非妊娠 妊娠早期 妊娠中期 妊娠晚期游离T4(pmol/L) 11-23 11-22 11-19 7-15 游离T3(pmol/L) 4-9 4-8 4-7 3-5 TSH(mu/L) 0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3,Paker(1985);Chan, Swaminathan(1988);Katarba(1995),6,母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响,胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周 孕早期依赖于母体的T4 孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不
3、利 在碘缺乏地区更为严重 孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差 胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活,Haddow,Pop 1999;,7,妊娠期甲状腺功能亢进症,妊娠妇女中的发病率为2/1000 95%由Graves 病所致 孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为妊娠呕吐和葡萄胎 部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减少抗甲状腺药物的剂量 孕中期30%的孕妇可能终止治疗 产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发,8,甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠妊娠 甲亢 甲减 怕热 食欲增加 恶心 心悸 心动过速 颤抖 出汗 手掌温暖 甲状腺肿 闭经 体重增加 脉管综合症 水潴留 便秘 注意力减低 疲乏 ,9,妊娠
4、期甲状腺功能亢进症的治疗,药物治疗：首选 PTU为一线药物 但有认为甲巯咪唑与PTU通过胎盘的量相似 安全 根据母亲的症状和生化指标调节剂量，使游离T4达到妊娠正常水平的上限 药量最小化,10,手术治疗： 妊娠中期进行。 药物治疗失败 甲状腺肿大有压迫症状 怀疑或确诊甲状腺癌,11,放射性碘 妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全禁止。,12,预后,妊娠前已控制预后最好 妊娠期控制良好预后较好 控制不良并发症多 未控制预后最差,13,妊娠期甲状腺功能减退症,病因 自身免疫性甲状腺疾病 多为桥本甲状腺炎 甲亢过度治疗 碘缺乏,14,妊娠与甲减,Klein等发现在2000例妊娠妇女中 临床甲减的发生率
5、为0.3% 亚临床甲减的发生率为2.5% Glinoer报告与此相同,15,亚临床甲减指血清TSH升高，而甲状腺激素水平正常 人群中患病率4-10% 亚临床甲减可带来多种危害 心血管功能、血脂的异常 发生动脉粥样硬化的危险 认知功能、神经肌肉功能 病死率生存率 亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点 筛查是早期诊断的唯一途径,16,排卵障碍，怀孕率低，流产率高 母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加 系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20% 多因胎盘早剥 先天性畸形增多 可能影响后代的甲状腺的发育,亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响,17,回顾性研究19871999年间 150例妊娠甲减妇女妊娠的转归,原
6、发性甲状腺功能减退症-TSH水平超过5mIU/L临床甲减 T445mg/dL，亚临床甲减-T4正常150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组： 经 L-T4治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L51例妊娠期间甲状腺功能减退症明显甲减 16 例 TSH 33.48.82mIU/L亚临床甲减 35例 TSH 12.7 8.34mIU /LM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.Levalle Thyroid,Volume 12,Number 1, 2002 Overt and Subclinical h
7、ypothyroidism Complicating Pregnancy,18,不适当治疗 (N24),流产,早产,足月分娩,适当治疗 (N27),流产,早产,足月分娩,亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性 适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩,治疗目标： TSH水平在0.52.0mIU/L 产后共有51例妇女随诊.TSH4mIU/L为适当治疗TSH超过4mIU/L为治疗不当,19,临床甲减 亚临床甲减 流产 60% 71.4% 早产 20% 7.2% 足月分娩 20% 21.4%接受适当治疗27例：100%临床甲减及90.5%的亚临床 甲减达到足月妊娠。本文评价126名新生儿- 110
8、足月分娩，16早产（1264%）；4早产死亡（316%） 120甲状腺功能正常，2先天甲减； 3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者,未达到适当治疗24例妊娠结局,20,治疗后甲状腺功能正常组99例 妊娠期间L-T4需要量变化,N,%,妊娠前 (LT4 ug/d),妊娠期间 (L-T4 ug/d),L-T4剂量变化 （ug/d),增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6 不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0 减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3 总计
9、95A 100,A:,除外流产者 B: p0.007 L-T4剂量 M(SD),一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏TSH测定方法， 更多研究证实45-100%的患者需增加L-T4 42-62ug/d,21,产后能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量,妊娠 产后 L-T4n L-T4剂量变化 n % L-T4剂量变化 ug/天(XSD)25 694 减少 3926 1767增加 8 22.2 不变 03 8.3 增加 20.87.222 15.4 减少 62.5不变 10 76.9 不变 01 7.7 增加 18.01 50.0 不变 0 2 减少 1 50.0 减少 87.0,66例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后694%减少L-T4用量， 说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加,22,亚临床甲状腺功能异常的危害,妊妊娠期亚临床甲减（N Engl J Med 1999;341:549)62/25216妊娠血标本 TSH轻度升高初生无甲减79年后配对比较智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现均较对照差,23,胎儿脑发育损伤的原因,孕期碘缺乏 甲状腺发生缺陷（先天性甲状腺功能减退症） 严重的和暂时存在的母亲甲状腺功能不足,24,亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响,
