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1、呼吸及循环系统疾病,河南中医学院 卢长青18937161516,2006年全国前10位死亡原因构成,城 市,农 村,死亡原因,构成比%,构成比%,恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 内分泌营养和代谢 消化系病 泌尿生殖系病 神经系病 精神障碍 合计,27.3 17.7 17.1 13.1 6.1 3.30 2.9 1.4 0.9 0.7 92.03,25.1 20.4 16.4 13.9 8.9 3.3 1.6 1.3 0.8 0.7 92.3,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,顺序,恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系病 心脏病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代谢 泌尿生殖系
2、统 神经系病 精神障碍 合计,死亡原因,顺序,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,第一章 呼吸系统疾病总论,主要因素如下,1、直接与外界相通 肺由37.5亿,100m2, 1万L/d(10m3)空气进出呼吸道(平静),剧烈运动70L/min,外界的致病因素很容易进入呼吸系统 2、肺血液循环丰富，有两套血管与全身淋巴循环相通 ,全身其他部位疾病易累及肺 如疖，V血栓，消化道肿瘤，CT，尿毒症，白血病 3、低压(1/10)、低阻、高容量的器官 二狭，左心衰易肺水肿，肝硬化，肾综，低蛋白血症易引起胸腔积液 4、肺代偿功能强大，早期不被重视，易掩盖 5、其他:诊断水平提高、抗生素的滥用，变应原，
3、环境污染,1、咳嗽（发作特点、诱因、变化特点等） 2、咳痰（性状、量、颜色、气味及变化等） 3、咯血 (量、性状、伴随症状) 4、呼吸困难（程度、分类、变化等） 5、胸痛,呼吸系统常见症状,1、症状,是病人就诊的主要原因，为诊断提供线索,找出病因, 非特有其他全身及局部,所以现病史采集中，5大症状客观,系统,完整,对诊断很有帮助，50% 诱因、特点、伴随,诊疗经过,演变,一般情况等 2、重视其他病史: 职业史(矿工,油漆工,医护人员), 个人史 (吸烟,饮食习惯,生食,鱼,虾,蟹,蝲蛄,寄生虫) 接触史(病人,毒物,射线,药物:ACEI,阻滞剂,博来霉素,胺碘酮 家族史:支气管哮喘,特发性肺纤
4、维化,咳痰 急性刺激性干咳上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）支扩，肺脓肿 咳嗽+铁锈色痰大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰急性肺水肿,咳血必须与消化道的出血相鉴别呼吸系统疾病 循环系统疾病 血液系统疾病大量500ml以上 中等量100-500ml/日 少量：指咯血量100ml/日 鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞等,呼吸困难
5、 急性呼吸困难+胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰、支气管哮喘 慢性进行性呼吸困难-慢阻肺 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘呼气性 喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,胸痛的伴随症状:,1.胸痛+吞咽难：食道疾病 2.胸痛+咳嗽或咯血：肺炎、肺结核或肺癌 3.胸痛+呼吸困难：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症,1、接触史 2、职业史及个人史 3、吸烟史 4、饮食史及服药史等,可有可无，可轻可重 胸部体征是重点,依靠系统细致的体格检查:望触扣听，左右对比，仔细检查 注意肺外体征:皮肤黏膜，趾指,杵状指，关节肿痛 25%,体征,（一）血液
6、检查:WBC、DC、ESR ,CRP; （二）痰液检查:培养，直接查细菌，查Ca细胞 （三）胸液检查和胸膜活检 （四）抗原皮试:OT试验，PPD,试验过敏原检查 （五）影像学检查（胸透、胸片、CT、MRI） （六）支气管镜(检查+治疗) （七）呼吸功能测定和血气分析 （八）放射性核素扫描 （九）肺活检及其他,实验室检查,胸腔镜检查,肺功能检查,PEF FVC MMFR FEV1绝对值; FEV1/ FVC; FEV1占预计值%,常用肺功能指标,1、PEF,正常参考值 约5.5L/S(升/秒).,2、用力肺活量FVC 正常参考值： 男：3500 ML左右， 女：2400 ML左右 受性别年龄身高
7、的影响,预计值, 预计值的计算公式： 男：(27.63-0.112年龄)身高(cm); 女：(21.78-0.10年龄)身高(cm) 实测值/预计值%：正常人80%120%； 97% （三） PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常3545 mmHg，平均40，50为呼衰 （四）PH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35 失偿性呼吸性酸中毒、PaCO2 PH7.35,呼吸系统疾病的治疗,保持呼吸道通畅： 清除呼吸道分泌物及异物， 仰头抬颌法， 建立人工气道（简便气道，气管插管，气管切开） 氧疗 鼻导管和鼻塞吸氧 面罩
8、 长期家庭氧疗 低浓度吸氧;高浓度吸氧 增加通气量 呼吸兴奋剂 机械通气,对症处理： 解痉平喘： 受体激动剂 茶碱 抗胆碱能药， 激素 镇咳祛痰： 可待因，咳必清，右美沙芬； 复方甘草合剂，复方氯化铵合剂，溴己新，氨溴索，羧甲司坦，乙酰半胱氨酸 解热镇痛：扑热息痛,一般支持治疗:充足的休息,水,营养及热量供给;防止并发症。 病因治疗：最根本的治疗。,呼吸系统疾病 主要内容急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎、肺炎 支气管哮喘 慢性支气管炎和COPD 肺原性心脏病 慢性呼吸衰竭,inflamation 炎症,有害因子：寒冷空气、粉尘、微生物、有害气体、变应原 局部反应主要表现为红肿热痛功能障碍，
9、 全身反应主要为发热白细胞增多。 炎症的主要病理变化有三种： 渗出性、坏死性、增生性。 急性1m、慢性3m、亚急性,定义 由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。 主要症状咳嗽和咳痰。常在寒冷季节或气候突变时发生。,第一节 急性气管支气管炎,病因 一、微生物 二、物理、化学因素 三、变应原,病毒、细菌的直接感染，或因急性上感的病毒或细菌蔓延至气管引起。常见致病细菌为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等。奴卡菌感染有所增加。常常在病毒感染的基础上继发细菌感染，在机体气管支气管功能受损时发病。,冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化碳、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，对
10、气管支气管粘膜急性刺激等亦可引起。,常见的致病原包括花粉、粉尘、真菌孢子等的吸入；钩虫、蛔虫的幼虫在肺移行；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管支气管的过敏性炎症反应。,发病机制,平衡打破 各种致病因素增强 粘膜及机体的防御机制受损,病理 气管、支气管粘膜充血水肿、纤毛脱落，腺体肥大，分泌物增加，并有淋巴细胞和中性粒细胞浸润。若细菌感染，分泌物可呈粘液脓性。炎症消退后粘膜的结构和功能可恢复正常。,急性支气管炎 ：可见支气管壁及支气管腔内大量中性粒细胞浸润，支气管壁血管扩张充血。,临床表现,急性起病，常先有急性上感症状,当炎症累及气管、支气管粘膜，则出现咳嗽、咳痰全身症状一般较轻，可有发热，38左右，
11、多于35d降至正常。,先为干咳或少量粘液痰，后可转为粘液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。咳嗽和咳痰可延续23周才消失 急性气管支气管炎病程不超过1个月, 不留任何后遗症.,体检两肺呼吸音粗糙，可有散在干、湿性啰音，啰音部位常不固定，咳痰后可减少或消失。如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。,实验室检查,病毒感染白细胞总数和中性分类多无明显改变；细菌性感染时可增高。 痰涂片或培养可发现致病菌。 X线胸片检查大多数正常或肺纹理增粗。,诊断,根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作临床
12、诊断； 如能进行病毒和细菌检查，可确定病因诊断。,鉴别诊断,一、急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。 二、流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状，如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。 三、其他：肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种肺部疾病可伴有急性支气管炎的症状，应详细检查，以资鉴别。,几个概念,上呼吸道感染,鼻炎咽炎喉炎,普通感冒,伤风,过敏性,流行性感冒,扁桃体炎,鼻窦炎,咽鼓管炎 中耳炎,肺炎,哮喘,过敏性肺炎,颅内感染,风心,心肌炎 肾小球肾炎,慢支,支扩,肺气肿,肺心病,肺脓肿,呼吸衰竭,肺
13、性脑病,气管支气管炎,慢阻肺,呼吸道感染的治疗,一、一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够的热量和维生素摄入 二、对症治疗： 剧烈干咳:可用维静宁，右美沙芬,可待因 痰稠不易咳出:必嗽平(溴已新)，沐舒坦(氨溴索)复方氯化铵合剂;也可用雾化疗法帮助祛痰。 中药止咳、平喘亦有一定效果，可以选用甘草片等。 三、病因治疗 抗病毒:利巴韦林,奥司他韦,缩短病程;无发热或病程超过2天以上,不需要。中药 抗菌药物，如果有证据表明是细菌感染,可选用青孢红磺喹,一般口服即可，重者静脉。,患者，女，40岁，因咽痛、咳嗽、发热3d来院就诊。3天前受凉后，鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，咳嗽咳少量粘液痰，发热38 。 查体:T3
14、8，BP125/75mmHg，HR 80次/min，咽部充血，咽后壁淋巴滤泡，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗燥，心音可，律齐，腹软肝脾不大，双下肢无水肿。 化验血常规：WBC 6600109/L，N 81%。 诊断：？ 进一步检查：？ 处理：？,诊断：上呼吸道感染，急性支气管炎。 处理：1.休息、多饮水 5%GS250ml+双黄连50ml，静滴10分钟，患者突感寒战, 心慌，胸闷,肾上腺素0.5mg IH 。120 T39,BP140/85 mmHg，HR102次/分、烦躁，四肢颤抖,出汗,面色苍白， 立即平卧吸氧,异丙嗪50mg im;地塞米松 10mg iv;5%GNS+10%葡萄糖酸钙20m
15、l，维生素C 2.0静滴，约10min后，血压110/70mmHg，心率80次/分，面色渐红晕，诉乏力。观察4h，无明显不适离院。,第三章 肺炎（pneumonia）,定义,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎最常见。,入侵途径： 空气吸入； 血流播散； 邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸； 误吸胃肠道的定植菌； 通过人工气道吸入环境中的致病菌。,发病机理,呼吸系统完善的防御功能 物理（鼻部加温过滤、黏液粘附;喷嚏、咳嗽反射、纤毛运动） 化学（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、 细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞） 免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应）等。,正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下保持无菌，是否发病 取决于 病原体 机体两方面的因素： 病原体：数量多,毒力强肺炎 宿 主：免疫防御系统损害,
