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1、颈肩腰腿痛,汾阳医院骨科,说明：,本课讨论的病因仅限于退变劳损 等力学因素损伤引起的急慢性痛不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。,常见颈肩腰腿痛疾病分类,颈肩痛 下腰痛 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损 痛性关节疾病（网球肘、肩周炎、慢性膝痛、髋痛、踝痛）,下腰痛 (Lower back pain),流行病学资料,据有关资料报道几乎每个人的 一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中7080%左右的人患过不同程度的腰痛.门诊诊次居感冒之后.,美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。,颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重
2、痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.,腰痛病因,绝大多数(90% )病因：同机械性、生物力学损伤有关 医学性占10%,机械性、生物力学因素,脊柱结构异常：脊柱侧突、后突 肌肉、韧带异常： 肌肉痉挛、挛缩 变性疾病：椎间盘、脊柱小关节退变,横突间韧带损伤,腰腿痛的发病机制（机械性）,腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的 痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。（化学性神经根炎） 椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。 下腰部第三腰椎横突、L45、L5S1处所受的 应力，软组织劳损退变。,医学性因素,1、创
3、伤(急性未愈)、炎症、结核、肿瘤、脊髓及神经疾病2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾病(骨质疏松)3、牵涉痛(腹膜后)4、精神疾患(抑郁症),从症状学角度分类,急性腰痛 复发性腰痛 慢性腰痛,急性腰痛（单纯性腰痛）,持续时间小于三个月 部位：腰骶部、臀部或大腿部； 大多数病人症状可自限； 致病因素为机械性； 物理康复治疗有效； 可以完全康复,复发性腰痛,多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍； 每次发作不超过3个月； 康复科46周治疗无效需会诊,慢性腰痛,腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的 功能受限； 占腰痛病人的 5%10%； 治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，
4、参与正常家庭生活。 常伴有一定的 心理问题。 需要康复医学科认真对待和处理。,腰痛原因,腰椎管内病变 腰椎管外病变 腰椎管内、外混合病变,腰椎管内组织损害的病理生理,1、力学性致病因素 椎间盘的突出黄韧带肥厚变性小关节肥大压迫 刺激 神经根后纵韧带增厚 硬膜囊椎管狭窄 马尾神经,2、生物性因素,神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等） 炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等） 硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。,导致硬膜外组织,炎性肿胀 缺血瘀血 纤维化 神经脱髓鞘神经组织受到刺激而激惹,腰椎管外软组织损害发病机理,继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵）
5、 慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经（麻木、血运障碍） 脊柱及骨盆动力性平衡失调,解剖生理特点,1. 腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段应力集中容易退变，损伤,解剖生理特点,2.脊柱结构复杂：,椎间盘突出症的历史,1932年美国医生Barr首先提出椎间盘突出可能是发生腰腿疼的原因。 19391944英国和新西兰最早在世界上开展了椎间盘突出症手术。 1946年我国医生方先之做了中国的第一例手术获得成功。脊柱生物力学的出现促使人们寻求损伤更小，更安全的治疗方法。以保护人们的劳动能力和社会价值。 1975年日本医生土方贞久发明了经皮穿刺椎间盘切吸技术，开了微创技术之先河。它以不手术、安全、快捷
6、有效，已在很大程度上代替了传统的手术。轻松治疗椎间盘病成为现实,Glover(1977)调查了2亿7千万人，因腰腿疼要失去约1千1百万个劳动日平均每人每天要失去半个劳动日。 1967年英国卫生部公布得数字，因椎间盘疾病不能工作的有27560人。每100名病人要缺勤143周，在体力劳动工人中缺勤率为63%。致残率高达30%. 美国每年200万人分别行椎间盘摘除、全膝关节置换手术，共耗费450亿美金。 我国现有椎间盘突出症患者1200万人，且每年以800万的速度在增长。 劳动节奏的加快，工作压力的重负，生活质量的改善近年发病率迅速提高，以占骨科病人的70%以上。 心因性腰痛、压力型颈椎病、青少年型
7、颈椎病日益增多 因病致贫，因病返贫,腰痛不一定都是椎间盘突出症,腰部是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及邻近的组织。每个人都或多或少、或轻或重的有过下腰痛的历史。除了腰椎间盘突出外还有很多疾病可导致出现腰痛。 腰椎先天性畸形：脊柱裂、侧弯、横突肥大、游离棘突、腰椎骶化等。 腰椎退变：假性滑脱、小关节损伤性关节炎、肥大性脊柱炎等。 下腰部炎症：肌筋膜炎、脊柱炎、结核、骶髂关节炎等。 损伤：腰扭伤、劳损、骨折、韧带损伤等。 肿瘤： 临近组织疾患：消化、泌尿、妇产等。 其他：骨质软化症、氟骨症、神经官能症等。,脊髓肿瘤,脊髓脂肪瘤,脂肪瘤,椎体转移瘤,瘤体,腰椎间盘突出症,定义：1. 因椎间盘变性，纤维环
8、破裂，髓核突出2. 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的 一种综合征3.是腰腿痛最常见的原因4. 约9096好发于L4/5, L5/S1,3.椎间盘特点：4个同心圆层外层纤维环：致密的胶原纤维层 内层纤维环：纤维软骨 移行区 中央髓核:含水量丰富80,椎间盘压力负荷的变化,病因,椎间盘退行性变：是基本因素纤维环、髓核含水量减少髓核失去弹性纤维环向心性裂隙损伤：积累性劳损，反复弯腰，扭转 遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛,正常间盘及病理间盘,病理椎间盘,分型,根据病理变化、CT、MRI及治疗方法,膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型,分型,膨隆
9、型 突出型,分型,脱垂游离型,椎管内游离型,分型,Schmorl nodus,临床表现,性别：男女： 46/1 年龄： 2050ys 9050ys 4 最常见节段 : L4/5 (国内)L5S1（欧美）,临床表现,腰痛：91% 患者中为早期症状 坐骨神经痛(sciatica): 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏或咳嗽加重（60）化学性刺激、自身免疫反应 突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根 受压的神经根缺血 马尾神经根受压鞍区麻木大小便失禁,症状,临床表现,1. 腰椎侧突和生理曲度消失（姿势性代偿性畸型）,体征,临床表现,2 腰部活动受限, 前屈最明显 3 压痛和骶棘肌痉
10、挛：89% 4 直腿抬高试验及加强试验(90% positive)正常神经根有2 6 mm的线性滑动神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高60度以内出现坐骨神经痛distal to the knee 健腿抬高试验阳性 多发生在 L4/5 和L5S1,体征,临床表现,直腿抬高试验阳性 Lasegue征,只有在腿痛或者放射痛出现时才能诊断 单纯腰痛不能诊断直腿抬高试验阳性,临床表现,加强试验： Bragard征,阳性：能更进一步证实椎间盘突出症,临床表现,健腿抬高试验Fagerztain征,查体,痛,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,直腿抬高加强（）,屈颈试验（）,痛,神经皮节定位,腰骶神经根受
11、压及相应临床表现,临床表现,麻木： L5 皮节区,大腿后方, 下肢前外侧, 足和踇趾的内侧 肌无力 踝、趾背伸力下降 小腿前群肌肉萎 跟腱反射无异常,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常S1 皮节, 小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退 肌无力趾和足跖屈力减弱 小腿后群肌肉萎缩 跟腱反射减弱,L5S1椎间盘突出：S1神经根,特殊检查,X线平片：椎间隙高度下降，但诊断价值有限 X线造影：准确但有创 B型超声：无创，受体型及诊断水平影响 CT：可显示骨型椎管形态，黄韧带是否肥厚，椎间盘大小、方向，但是不能在矢状位上观察 MRI：可全面、多角度，观察，并可鉴别有无椎管占位 其它:EMG，
12、SSEP,CT,MRI,诊断,典型的临床表现 L5、S1 神经根损害 直腿抬高试验阳性 排除骨肿瘤和脊柱结核 CT、MRI显示椎间盘突出，压迫神经根，出现相应的临床表现,鉴别诊断,与腰痛主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连，腰椎滑脱征 腰椎结核和肿瘤与腰痛和坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根和马尾肿瘤 椎管狭窄症与坐骨神经痛的鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,治疗,非手术治疗绝对卧床休息持续牵引理疗和推拿皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法经皮髓核切吸术 PLDD微创手术,治疗,手术治疗 前路/后路腰椎间盘摘除术 椎间盘镜手术适应症： 经严格非手术治疗无效 马尾
13、综合征 神经功能进行损害 非手术治疗3月以上无效，疼痛影响日常生活,PVP发展史,1987年，法国放射介入医师Galibert等首先报道经皮穿刺注射骨水泥治疗椎体血管瘤，疗效显著，开创了PVP先河。 1989年，Keammerlen等应用PVP治疗脊椎转移瘤 1990年，Galibert等应用PVP治疗骨质疏松症 1994年，美国引进这一权术 1999年，国内学者开始进行PVP临床应用,PVP止痛机理,PVP止痛机理尚未完全清楚，可能与以下几个因素有关 骨水泥聚合反应时可产生70高温使椎体痛觉神经末梢变性或坏死。 截断肿瘤供血 加强椎体强度，消除椎体微骨折，减轻塌陷椎体的压力 单体毒性作用，亦
14、可能减轻疼痛,适 应 症,侵袭性血管瘤：疼痛明显者 椎体转移瘤：疼痛明显，化疗或放疗不能缓解，椎体不稳者 椎体骨髓瘤：疼痛明显者 骨质疏松症：椎体压缩性骨折，保守治疗4周不能缓解，或为防止并发症,治疗过程,预防,积累伤力引起 长期坐位工作者应注意桌椅高度 腰背肌训练 屈髋、屈膝下蹲取物,腰背肌训练,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄症的病因,骨质增生 椎间盘突出 黄韧带增厚 后纵韧带骨化 损伤移位、碎骨片 医源性 脊柱滑脱,常见病理原因引起椎管狭窄,腰椎管狭症诊断,1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人 2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行（缺血性神经根炎）；或有相应的神经根刺激或压迫症状，根性神经
15、痛明显，为持续性痛，可从腰臀部向下放射,腰椎管狭窄症诊断,3. 患者主诉的症状多，而客观体征少。 4. 腰部后伸试验阳性(腰部后伸后10余秒钟即可伴有臀及 小腿的 麻、痛、胀等感觉。 ) 5. 神经系统检查无异常 6. 影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况,腰椎管狭窄示意图,腰椎管狭窄CT表现（1）,腰椎管狭窄CT表现（2）,椎管狭窄并间盘突出,神经根侧隐窝椎间盘,腰椎管狭窄症的治疗,(1)休息：注意睡床的软硬度要适中，缓解腰肌痉挛。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能经脉，缓解症状。 (3)弹力围腰固定：可限制腰部的活动，维持腰椎的姿势，但注意佩戴时间，过长则引起肌肉萎
16、缩。 (4)药物：应用腰痛宁胶囊效果较好，另外改善微循环药物和神经营养药物亦可配合应用。 (5)加强腹肌练习：腹肌加强后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流。 (6)手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者。 腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。,腰 椎 不 稳症,运动节段（The Segment of motion）：相酃两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节段； 节段不稳（Segmental Instability）：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的位移，称该节段不稳； 腰椎不稳症（Syndrome of Instability of Lumbar Spine）：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力等； 维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。骨性结构-椎体，附件等弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）,
