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1、压疮预防的临床思维 及湿性愈合理论,,主要内容,压疮预防的临床思维,伤口愈合的湿性愈合理论,Part 1,压疮预防的临床思维,定义,定义身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 又称为压力性溃疡（Pressure Ulcer，Pressure Sore）-基础护理学,国际NPUAP/EPUAP压疮定义,压疮是皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突部位。这种损伤一般是由压力或压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,压疮预防思
2、路,明确好发部位,锁定高危人群,认识发生的原因,采取预防措施,压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,危险因素,压力,潮湿,组织缺氧,营养不良,感觉功能 障碍,疾病的 危重程度,其他,9,01 October 2018,压力导致的病生理改变,水肿以及坏死,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg,垂直压力,压力若超过正常 皮肤毛细血管压力,可阻断毛细血管 对组织的血流灌注,淋巴滞流蓄积,压疮形成,引起内皮细胞损伤 及血小板聚集，形成 微血栓,11,01 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mm
3、Hg 皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上 不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,12,01 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,垂直压力造成皮肤损害的特点,摩擦力,摩擦力：1、去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2、摩擦可使局部皮肤
4、温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,剪切力,剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相互移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位关系密切。,潮湿,原因：大小便失禁、引流液渗漏、大量出汗、局部透气不良 皮肤抵抗力下降 有利于细菌的生长繁殖,潮湿的环境下压疮的 发生危险性增加5倍,感觉功能障碍,原因:镇静药的使用、病人本身就有意识障碍 后果:感受不到过度压迫引起的疼痛 不会自主或要求变换体位 局部过度长期受压 发生压疮,营养不良,高代谢状态:负氮平衡,皮下组织变薄,骨突更加明显,伤口不易愈合 低
5、蛋白:水肿 Holmes等研究发现:血浆白蛋白35g/L的病人有75%的病人发生了压疮,组织缺氧,循环不稳定、休克 血管活性药物的应用(如去甲肾上腺素) 组织间隙水肿,病情的危重程度,国外:Clough研究发现APACH评分(急性生理学及慢性健康状况评价系统)和压疮的发生呈高度正相关 国内:吴琴等研究发现急性压疮的发生与AIS-ISS(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关,其他危险因素,手术及手术的时间 大便失禁和、或腹泻 类固醇的应用 糖尿病 高热 年龄,老年人 长期卧床，如瘫痪和意识不清者 病情危重 瘦弱及肥胖者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能
6、活动者，如手术时间较长、术后禁止下地,高发的人群,高发的病房,重症监护病房 神经科病房 老年病房 矫形科病房 创伤病房 家庭病房 老人院,压疮的好发部位,受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,仰 卧 位,60 mmHg,30 mmHg,30 mmHg,45,45 mmHg,侧 卧 位,60 mmHg,30,30,30,30,危 险 部 位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,面罩造成的耳廓压疮,气管导管造成的口唇压疮,压疮预防措施,避免局部潮湿等不良刺激,避免摩擦力和剪切力的作用,避免局部组织长期受压,促进局部血液循环,改善机体营养状况,健康教育,-基础护理学,压疮预防建议,风险评
7、估 皮肤评估 提高营养预防压疮 更换体位预防压疮 支撑面 特殊人群：手术中的患者,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,第一步 风险评估,使用结构化方法进行风险评估，以识别 有发生压疮危险的高危人群。 使用结构化方法进行风险评估，其中包括活动性和可移动性的评估。 使用结构化方法进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中皮肤完整性改变包括干燥、红斑以及其他变化，不变白红斑的存在增加了未来发生压疮的危险,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的
8、预防：快速参考指南,国际常用压疮危险因素评估表,Waterlow量表 Norton量表 Bradenl量表 Anderson量表 Cubbinll量表 Jackson量表,Waterlows（1988）压疮危险评估表,评估值：10+ 分：危险 15 + 分：高度危险 20+分：非常危险,Norton评分表,14分，则有发生压疮的危险,Braden压疮预测量表,评估值：最高23分，最低6分，15 18分：轻度危险，13 14分： 中度危险，10 12分：高度危险，9分以下：极度危险。,第二步 皮肤评估,皮肤评估,皮肤评估,皮肤护理,皮肤评估,教育专业人员如何进行全面的皮肤评估, 包括识别变白反应
9、,局部过热,水肿、硬结(硬度）的技术有证据表明期压疮在黑色素沉着的皮肤人群中是检测不到的，因为红肿区域不易看到要求患者识别任何不适或疼痛的区域，因为有可能是由于压力的损伤。 观察由医疗设备造成压力损伤的皮肤。,皮肤护理,只要有可能，不要把患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面 发红表示机体没有从先前的受压中恢复，需要暂缓休息，再接受反复受压 预防压疮不要按摩急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性.按摩不能作为压疮的预防策略被推荐,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,39,01 October 2018,Coloplast Academy-Woun
10、d Management,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区一,皮肤护理,不要剧烈摩擦皮肤，以免引起压疮的危险使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险 干燥的皮肤是发生压疮的独立危险因素 使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的风险,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,41,01 October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,预
11、防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,42,2018年10月1日星期一,保护性贴膜的使用,骶尾部,足跟/肘部,踝部,给每个处于营养风险或压疮风险的患者提供营养支持 当有压疮风险的患者存在营养风险或营养问题时，需为其提供肠内营养和补液治疗 对于由于急性或慢性疾病，或即将接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管饲,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：
12、快速参考指南,第三步 改善营养状况,第四步更换体位预防压疮,更换体位的频率 组织耐受程度，患者的活动度，一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况 如果患者对更换体位措施没有预期的反应，应重新考虑更换体位的频率和方法 更换体位的频率受患者所用支撑面的影响,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,更换体位预防压疮,更换体位技术 更换体位有助于保持患者的舒适、尊严和功能 更换体位以达到缓解压力或压力重新分布的目的 避免皮肤受到压力和剪切力借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力，更换体位时，抬高而不是拖拽,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,46,01
13、October 2018,Coloplast Academy-Wound Management,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区,避免把患者直接置于医疗器械上，如鼻饲管或引流管避免在患者已出现压之不变白红斑处按摩更换体位应该是30度角倾斜的位置，如果患者可以耐受，可以俯卧 避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧或半卧位如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,支撑面,垫子和床在预防压疮中的作用 高级别的泡沫床垫比医
14、院标准的泡沫床垫更有效，各种高级别的泡沫床垫，其有效性差别似乎不显著； 当高危患者不能定期人工更换体位时，主动有效地支撑面是必需的； 小泡的（直径10cm）压力交替空气床垫，不能充分的膨胀和放气来保证减压（不要使用）,欧洲压疮顾问小组及美国压疮顾问小组。压疮的预防：快速参考指南,使用支撑面预防足跟的压疮 确保足跟不接触床面； 足跟保护设备应将足跟完全提起，把重量分散在腓肠肌，而不是跟腱，其关节微曲； 小腿下垫一个枕头，使足跟离开床垫； 定期检查足跟部的皮肤；,气垫床能有效减小卧床病人严重受压局部的垂直压力及受压面积,对预防压疮有积极作用,但预防压疮仍须采取综合性的措施,气垫床不是万能的！ 翻身
15、永远是最有效的方法！,总结,全体医护人员科学、客观的认识压疮发生的原因，根据不同病人，疾病的不同阶段，采取有针对性的预防措施能够降低压疮的发生率 压疮的预防不仅仅是护理要重视的，医生也应该不断更新知识，建立正确的预防观念 良好的医护沟通、互相弥补，能够降低压疮的发生率，减轻病人的痛苦，提高患者及家属的满意度,Part 2,伤口愈合的湿性愈合理论,了解皮肤,人体最大的器官。 占体重的16%，约4-5公斤。 全身皮肤面积约有7600cm2。 容纳了人体约1/3的循环血液和约1/4的水份。 pH值为4.55.5，是弱酸性。 厚度：0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。,皮肤的结构,皮肤的
16、功能,感觉功能 保护功能 体温调节的功能 交流 代谢 分泌、排泄和吸收,伤口的定义,正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的分类,以愈合时间分 以受伤原因分 以生理结构分 以愈合类型分 以愈合过程分 以颜色分,伤口分类1以愈合时间分,急性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤,慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口,急性伤口,指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分污染伤口,慢性伤口,定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入了持续的炎症状态,
