[医药卫生]小儿液体疗法

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1、小儿液体疗法,天津中医药大学第一附属医院儿科 路岩莉,目的要求,熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用方法。 掌握婴幼儿腹泻的液体疗法。,一、定义和目的,定义：因各种病因造成机体内环境平衡紊乱，即水、电解质、酸、碱平衡紊乱，通过补充相应液体纠正紊乱，恢复机体的正常生理功能。目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分，使机体恢复正常的生理功能。,二、小儿体液平衡的特点,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。动态平衡包括四方面

2、内容：水的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡张力平衡；酸碱平衡。人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,（一）体液的总量和分布,各年龄期体液的分布（占体重的%）,从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主

3、要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。,多,体液总量多，占体重80%，主要是细胞外液多45%，而成人为30%，新生儿1周内血K+上升、CL-上升，乳酸上升、HCO3-下降。 不显性失水多（代谢旺盛、呼吸快，活动增加、体温升高）。体重计算约为成人的2倍。,小儿每日水的需要量,不显性失水 肺 14皮 肤 28 出汗（室温20时） 20 大 便 8 小 便 5080 合 计 120150,人体代谢100kcal热量所消耗的水分(ml),影响因素：新生儿的成熟程度；呼吸增快；体温升高；环境温度增高；运用光疗；吸入空气湿度较低/活动增加时。,快,水交换快，婴儿每日的水交换量约等于细胞外液的1/2，而

4、成人仅为1/7，快3-4倍。 消化道液体交换快，正常人每日分泌消化液约为血浆量的1-2倍或细胞外液的2/3，绝大部分回吸收，极少量随大便排出，婴儿的交换率是成人的7倍。,差,肾脏浓缩功能差。正常成人尿可稀释到比重1.003，浓缩到比重1.035，而新生儿和小婴儿只能浓缩到1.020。 对水的依赖性大，对缺水的耐受力比成人差。 肾脏调节酸硷能力差，易致代谢性酸中毒。,(二)、小儿体液中电解质,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。

5、2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol（克分子量） mmol1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ：换算： 溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例： 0.9 1058.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,渗透压:溶质对水的吸引能力,低,高,渗 透 压,1000ml水,1mmol,1mOsm,渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压,对于非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOs

6、m 渗透压,2mOsm 渗透压,1mmol Nacl,对于电解质,1mmol Cacl2,3mOsm 渗透压,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,（三）、 张 力,溶液在体内维持渗透压的能力。 一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力。 若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（1张液）。 等张液

7、以任何比例混合后仍然是等张液。,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 张力实际上是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 0.9%NaCl即是等渗，又是等张。,等渗与等张,0.9%NaCl Na+Cl-在每1L水中含9gNaCl.其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5.摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol.NS渗透压为154mOsml/L2=308mOsm/L。等张液。,生理盐水,5%GS中每100ml内含有5g GS。GS的分子量是180。5%GS的摩尔浓=5000mg180=2

8、78mmol/L -等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2,无张力。10%GS (556 mmol/ L):为高渗液。,糖,（四）水电解质平衡的调节 肾脏 抗利尿激素（ADH） 醛固酮 心钠素 张力感受器 容量感受器,三、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：由于各种原因导致消化道、呼吸道、泌尿道、汗腺丢失水份或者摄入水分不足，引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。,不同程度脱水的临床表现,（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水

9、分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。,不同性质脱水的临床表现,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,高渗性脱水电解质损失水,等渗性脱水电解质损失与水成比例,脱水：临床表现,低渗性脱水 血Na+下降，150mm01/LH2O细胞皱缩，血循环容量部分得到补充，由于细胞皱缩，皮肤、粘膜更显干燥，高热，肌张力增强、惊厥，脑背液压力下降，脑血管扩张破裂出血，血栓。,H2O H2O,等渗性脱水 血Na+:130-150mm01/LH2O细胞内液量无明显改变，临床表现为脱水症状和体征。,(二)钾代谢异常低钾血症,血清钾3.5mmol/L 病因 摄入不足 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 其他途径（烧伤

10、、透析治疗不当） 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） 临床表现与缺钾发生的幅度和速度相关 神经肌肉精神萎靡/ 肌无力/ 腱反射减弱/迟缓性瘫痪（呼吸肌）/ 腹胀（肠麻痹） 心脏心音低钝 / ST-T/U波出现 肾脏损害多饮多尿、低氯性碱中毒,EKG of hypokalemia,心电图：U波，ST-T段压低，T波低平或倒置,神经肌肉兴奋性下降 肌力、肌张下降，膝反射下降或消失呼吸肌收缩力下降 肠运动下降，肠管扩张、肠鸣音下降 呼吸困难甚 或鱼口样呼吸 肠麻痹 腹肌收缩无力 腹胀 精神萎糜 表情淡漠,心脏、心肌兴奋性上升 心率上升，心律失常阿一斯综合症，或心动过缓，房室传导阻

11、滞。KG：U波S-T 下降，Q-T延长。,心肌变性，局限性坏死心肌收缩无力，心前区SM BP下降,小管上皮细胞变性 ADH反应下降，浓缩功能下降, 尿量增加，泌H+和回吸收HCO3-上升，CL-回吸收下降 低钾低氯性硷中毒,(二)钾代谢异常高钾血症,血清钾5.5mmol/L 病因 摄入过多钾离子，输液过快。 肾脏排钾减少（急性肾功能不全少尿期） 严重的创伤组织破坏 溶血，酸中毒。 临床表现 抑制心肌收缩：心律缓慢，心律失常，室早，室颤，心跳停止于舒张期，阿-斯综合症 神经肌肉症状：精神萎靡，嗜睡，腱反射消失，骨骼肌平滑肌麻痹 心电图表现：T波高耸，QR波群增宽，P波消失 胃肠道症状：呕吐，腹痛

12、,（三）、低血钙和低血镁症,正常值：血钙2.25mmol/L2.75mmol/L；血镁0.8mmol/L1.2mmol/L。原因：进食少与大便丢失，使体内钙、镁缺少。一般多不严重。脱水纠正前由于血浓缩可不出现症状，补液后血液稀释，血钙浓度下降，酸中毒纠正后，离子钙减少，可出现手足搐搦症；少数迁延与慢性腹泻和营养不良的患儿在补液后血液被稀释，可表现缺镁症状，如四肢震颤、惊厥，用钙剂治疗无效时，应考虑缺镁。,（四）、代谢性酸中毒,PH：7.4(7.35-7.45)PaCO2：40(34-45)mmHg（呼吸性）HCO3- ：24(22-27)mmol/L (SB) （代谢性）BE：-3-+3mmo

13、l/L （代谢性）CO2CP：22(18-27)mmol/L轻度：HCO3- 1318mmol/L；中度：HCO3- 913mmol/L；重度：HCO3- 9mmol/L,正常AG型代谢性酸中毒,碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂 酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁，Cl-被迅速吸收，Ca2+与Mg2+在肠道内与HCO3-结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成HCO3-丢失 静脉输入过多不含HCO3-的含钠液,高AG型代谢性酸中毒,产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，各种原因引起

14、的高乳酸血症和其他有机酸血症等 酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒 排酸障碍：肾功能衰竭,四、常用溶液,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。,电解质溶液 、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na和Cl各154mmolL。 、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,常用液体,常用液体配制,常用补液溶液混合溶液配制方法,常用溶液的浓度换算 10%NaCl： 1ml=1.7mmol 5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 11.2%NaL： 1ml=1mmol 10%KCl： 1ml=1.34mmol,口服补液盐（ORS

15、） （oral rehydration salts）,氯化钠：3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点：渗透压接近血浆；Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠纠正代酸；2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。 缺点：液体张力较高（2/3张）； 不能作为维持液补充；对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释)。,