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1、PCI主要并发症防治措施,郭军凤,PCI主要并发症防治措施,一、急性冠状动脉闭塞 二、无复流 三、冠状动脉穿孔 四、支架血栓形成 五、支架脱载 六、出血 七、血管并发症 八、对比剂导致的急性肾损伤 (contrast induced acute kidney injury，CIAKI),一、急性冠状动脉闭塞,急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。 主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。 上述情况均应及时处理或置入支架，
2、尽快恢复冠状动脉血流。,二、无复流,靶病变部位无夹层、血栓、痉挛或高度残留狭窄存在时，冠状动脉血流急剧减少（TIMI 血流 01 级）的现象被称为无再流现象，发生率约有 5%10%。也有人将 TIMI 血流 2 级（冠脉血流受损程度较轻）的情况也归入无再流现象。 无再流现象实质为微血管功能严重失调，尽管壁外冠脉再通，但心肌细胞仍不能得到血流灌注。其机制可能包括血管痉挛、氧自由基介导的内皮损伤、远端血栓栓塞、红细胞或中性粒细胞造成的毛细血管堵塞、细胞内或间质水肿伴壁内出血等因素。,二、无复流,无再流现象的临床表现多样，梗死相关动脉完全闭塞，患者壁外冠状动脉再通后发生无再流者常表现为胸痛不缓解，心
3、电图抬高的 ST 段无明显回落。对梗死相关动脉已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊扩张或支架置入等导致无再流现象，患者可再次出现剧烈胸痛，ST 段再次抬高，并出现严重心律失常甚至并发心原性休克。,二、无复流,推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。,三、冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。 发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，
4、封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂(glycoprotein b/a receptor inhibitor, GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。,若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，
5、都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。,四、支架血栓形成,支架血栓形成虽发生率较低(30 d内发生率0.6%，3年内发生率2.9%)108，但病死率高达45%109。,与支架血栓形成的相关危险因素主要包括： (1)高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等； (2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等； (3)操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；
6、(4)支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。,支架内血栓的预防措施包括： (1)术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。 (2)选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导。 (3)强调术后充分使用DAPT。,一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸
7、，可应用GPI持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,五、支架脱载,支架脱载较为少见，多见于病变未经充分预扩张(或直接支架术)、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狭窄或钙化病变阻力过大且推送支架过于用力时，或支架置入失败、回撤支架至指引导管内时，因支架与指引导管同轴性不佳、支架与球囊装载不牢，导致支架脱载。 术前充分预判病变特点及预处理病变(如钙化病变采取旋磨术预处理等)，是防止支架脱落的有效手段。,六、出血,围术期
8、出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素110。大出血(包括脑出血)可能直接导致死亡，出血后停用抗栓药物也可能导致血栓事件乃至死亡。,出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险(，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径(，A)；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。 出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血
9、； 记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度； 条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞； 必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。,若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1 mg/80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)，LMWH用药不足8 h者，可
10、以硫酸鱼精蛋白1 mg/100 U抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100 U抗Xa活性。 在停用阿司匹林或替格瑞洛3 d、氯吡格雷5 d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗111,112。,七、血管并发症,血管并发症主要与穿刺点相关，其危险因素有女性、年龄70岁、体表面积1.6 m2、急诊介入治疗、外周血管疾病和围术期应用GPI113,114。,股动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下： (1)穿刺点及腹膜后血肿。少量局部出血或小血肿且无症状时，可不予处理。血肿较大、出血过多且血压下降时，应充分加压止血，并适当补液或输血。若PCI后短时间内发生低血压(伴或不
11、伴腹痛、局部血肿形成)，应怀疑腹膜后出血，必要时行超声或CT检查，并及时补充血容量。 (2)假性动脉瘤。多普勒超声可明确诊断，局部加压包扎，减少下肢活动，多可闭合。对不能压迫治愈的较大假性动脉瘤，可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗。少数需外科手术治疗。,(3)动静脉瘘。少部分可自行闭合，也可作局部压迫，但大的动静脉瘘常需外科修补术。 (4)动脉夹层和(或)闭塞。可由指引导丝或导管损伤血管内膜或斑块脱落引起。预防的方法包括低阻力和(或)透视下推送导丝、导管。,拔管综合征,拔管综合征是冠状动脉支架术后常见的并发症，表现为心率减慢、血压下降伴恶心呕吐，出冷汗，严重时发生心跳停止，抢救不及时可
12、造成死亡。主要是迷走反射引起，可能与疼痛和血容量偏低有关。,1. 我们一般拔管前向患者做好解释工作，告知可能出现的临床表现，解除其恐惧心理，尤其是女性患者。 2. 拔鞘管之前建立静脉通路，补充血容量，同时备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，遇到特别紧张和疼痛敏感的常予利多卡因局部镇痛。,3. 拔管时压迫止血力度以能触摸到足背动脉波动为准，注意两侧股动脉有伤口时，严禁同时拔管按压。同时避免暴力拔管。 4. 拔管后 30 分钟内，应密切观察血压、心率及心电图的变化，面色及表情，询问有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。,5. 处理原则：拔管综合征多为良性经过，但合并严重瓣膜
13、病及冠心病者可出现严重后果。若患者出现症状，嘱其保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品 0.5-1 mg 静推；若有血压降低则可以给予多巴胺 510 mg 静推，同时静脉快速补液。并严密观察病情变化。,桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。 (1)桡动脉术后闭塞：发生率5%。术前常规行Allen试验检查桡、尺动脉的交通情况，术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。 (2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增加痉挛发生概率。桡动脉痉挛时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200400 g、维拉帕米200
14、400 g或地尔硫5 mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。,(3)前臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注意确压迫血管穿刺点。 (4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉及正中神经受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。 (5)假性动脉瘤：发生率低于0.01%115，若局部压迫不能奏效，可行外科手术治疗。,八、对比剂导致的急性肾损伤(contrast induced acute k
15、idney injury，CIAKI),可应用AGEF评分系统评估CIAKI的风险。 影响AGEF评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分年龄/LVEF(%)1(如eGRF1.16的CIAKI发生率分别为1.1%、2.3%和5.8%。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素116。,水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。对CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心静脉压监测下实施水化治疗，以减少CIAKI的发生117。 近年来，包括荟萃分析118、PRATO-ACS研究119、尤其是纳入2 998例中国患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10 mg/d)120等提示，他汀治疗对预防CIAKI有一定效果。预防CIAKI的措施详见表6。,
