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1、充血性心力衰竭,四川大学华西医院心脏内科 姜 健 副教授,图片,图片,充血性心力衰竭,回心血量足够的情况下，心脏不能泵出足够的血液满足机体的需要，或必须提高心室充盈压才能泵出足够的血液。表现为体循环、肺循环静脉系统淤血及器官组织灌注不足,充血性心力衰竭分类,方法很多，常用的有： 一、急性、慢性 二、左心衰、右心衰、全心衰 三、收缩功能不全为主的心衰、舒张功能不全为主的心衰,基本病因,一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病 二、心脏负荷过重：前负荷：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加后负荷：动脉瓣狭窄、高血压,充血性心力衰竭常见诱因,感染 心律失常 血容量增加
2、 过度劳累、情绪激动,治疗不当 基础心脏病加重 并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎,充血性心力衰竭常见诱因,充血性心力衰竭的病理生理,一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、交感神经系统兴奋性增强4、肾素血管紧张素系统激活,二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加 三、心肌损害与心室重构 四、关于舒张功能不全,充血性心力衰竭的病理生理,图片,NYHA心功能分级,级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事任何体力活动,慢性充血性心力衰竭,一、临床表现 二、实验室检查 三、诊断和鉴别诊断 四、治疗,慢性
3、左心衰临床表现,一、症状：肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力头昏、尿少等,二、体征： 基础心脏病体征 心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进 肺部湿罗音 其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣,慢性左心衰临床表现,慢性右心衰的临床表现,一、症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏,二、体征：水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸、颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩大、三尖瓣返流、右心奔马律,慢性右心衰的临床表现,实验室检查,一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿 二、心电图：心动过速、心室肥大、心 律失常、ST-T异常,三、超声心动图基础心脏病表现，心功能测定 四、B型利钠肽（B-type
4、Natriuretic Peptide,BNP) 五、其它：核医学、心导管、运动试验,实验室检查,诊断和鉴别诊断,诊断主要依据 1）基础心脏病证据2）体循环、肺循环静脉淤血表现3）心功能障碍客观证据4) B-type natriuretic peptide，BNP,鉴别诊断,1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等2、心包疾病3、肝硬化腹水4、肾脏疾病5、神经症,治疗目的,一、缓解症状 二、提高运动耐量，改善生活质量 三、防止心肌损害进一步加重 四、降低死亡率,治疗方法,一、病因、诱因治疗 二、增强心肌收缩力 三、减轻心脏负荷,四、神经激素调节剂 五、心律失常的治疗 六、外科手术治疗 七、介入治疗
5、,治疗方法,一般治疗,一、休息 必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻炼 二、低盐饮食，适当限水 三、吸氧 四、监测症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、 血电解质、肾功,强心剂：洋地黄（一）,作用 强心、抗心律失常、神经激素拮抗 适应症 常规使用特别是合并快室率心房纤颤,禁忌症,1)心房纤颤伴预激旁道前传2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄3)急性心肌梗塞早期4)严重缓慢性心律失常5)舒张功能不全为主的心衰,特别是HOCM,强心剂：洋地黄（二）,常用药物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地兰,毒K注意事项1）小剂量长期使用，不用负荷剂量2）防治洋地黄中毒3）洋地黄中毒易患因素：肾衰
6、、缺血、缺氧、年老、消瘦电解质紊乱、心肌急性病变,非洋地黄类强心剂,作用 强心、扩血管、升压（多巴胺）常用药物 -受体兴奋剂；磷酸二脂酶抑制剂应用原则 仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。因为短期应用可以缓解症状，而长期使用死亡率增加,利尿剂,机理 抑制水钠重吸收，降低容量负荷，缓解静脉淤血症状 适应症 常规使用缓解症状确切，是否降低死亡率不明,利尿剂,禁忌症 血容量不足，低血压、休克 常用药物 双克、速尿、安体舒通 注意事项 防止电解质紊乱； 剂量适当，避免利尿过度,血管扩张剂,机理 降低前后负荷，减少瓣膜反流，增加心输出量，减轻静脉淤血 适应症 慢性心衰常规使用 禁忌症 低血压、休克。肥厚
7、梗阻性心肌病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂 注意事项 药物选择应依据循证医学证据 剂量根据血压、心率、症状调整,神经激素调节剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） -受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 安体舒通 、Eplerenone 血管紧张素II受体拮抗剂 洋地黄 其它：内皮素拮抗剂、利钠肽、血管加压 素拮抗剂等,血管紧张素转换酶抑制剂,作用 拮抗RAS，扩血管，降低死率 适应症 常规使用。剂量足够 禁忌症 双侧肾动脉狭窄严重肾功衰低血压、休克严重瓣膜狭窄、HOCM,-受体阻滞剂,作用 降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋 应用 病情稳定后常规使用。小剂量开始缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代
8、-受体剂 禁忌症 哮喘、严重缓慢性心律失常。严重 心力衰竭病情尚未稳定时,醛固酮拮抗剂,作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留 禁忌症 肾功能衰竭，高血钾,其它药物治疗,抗心律失常药物 抗血栓 免疫调节治疗 基质金属蛋白酶抑制剂 细胞因子拮抗剂 纠正肾功能障碍及贫血,慢性心衰的外科及介入治疗,心肌针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥 心脏移植 心室辅助装置、人工心脏 心肌成形术 削减术 双心室起搏 ICD 干细胞移植,图片,双室起搏示意图,置入式心脏复律除颤器ICD,慢性心衰的常规药物治疗,血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 利尿剂 -受体阻滞剂 洋地黄 安体舒通或Eplerenone,慢性心衰应避免长期使
9、用的药物,类抗心律失常药物非洋地黄类强心药钙通道阻滞剂,急性左心衰肺水肿,病因 急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流。慢性心衰急发 临床表现 端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、双肺罗音。血压常常增高,急性肺水肿的治疗（1）,积极抢救，同时去除或控制病因诱因 体位 双腿下垂、端坐前倾。支撑 镇静 安定、吗啡 高流量吸氧 快速利尿 静推速尿、丁脲安、利尿酸 强心剂 静推洋地黄。必要时可静脉应用非洋地黄类强心剂。注意禁忌症。,思 考 题,1 心衰的常见诱因有哪些？ 2 慢性心衰的病理生理机制？ 3 慢性心力衰竭的临床表现？ 4 慢性心衰的药物治疗的评价？ 5 急性左心衰的治疗？,
10、参 考 文 献,Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European society of Cardiology.Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):384-416. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA Guidelin
11、es for the Evaluation and management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America.Circulation. 2001 Dec 11;104(24):2996-3007,
