icu营养支持ppt课件

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1、危重病人的营养支持,临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,人体基本能量代谢,能源底物的目的 - 合成ATP人体内腺苷酸约: 100g, ATP代谢速度: 2 3 min人体每日代谢产生ATP约 70kg线粒体内三羧酸循环: 有氧38个ATP, 无氧2个ATP,人体基本结构组成,生命的基本单位 - 细胞细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质 - 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),人体基本内环境,细胞间的信息传导 - 神经内分泌（激素） 细胞损伤 - 炎性介

2、质激素 - 蛋白质， 脂质炎性介质 - Cytokines(蛋白质) PGs,LTs (脂类) 酶学变化 - 代谢紊乱 -HOMEOSTASIS(内稳态),临床营养支持的必要性,营养不良 Malnutrition 不足 过剩 肌肉(瘦体)组织减少 耗氧增加 呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降,不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持, 而且是治疗,重症病人的代谢改变,全身: 炎性反应状态 SIRS CARS体温升高 - 组织耗氧增加心率快，呼吸频数 - 组织能耗增加白细胞黏附 -

3、毛细血管渗漏 交换障碍 器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积,氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,肝脏：糖异生 150% - 200%(2mg - 5mg/kg/min) 脂肪氧化 200%, 血浆脂肪廓清蛋白分解 40%-50% 急性相蛋白合成 (CRP, FIB, 激肽, 补体) 氨基酸摄取转化 (Glucagon) 负氮平衡,重症病人的代谢改变,肌肉: 蛋白分解 70%-80%白蛋白半衰期缩短(9 11天)肾脏: 尿素氮 负担 (17ml尿液 / 1g BUN)尿素氮 : 肌酐 20 : 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 水钠潴留 - 有效循环血量下降 灌注

4、下降失钾 - 细胞膜电位改变 功能障碍,重症病人的代谢改变,应激性高血糖与胰岛素抵抗 意义: 外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应 - 机体的自我保护,重症病人的代谢改变,From nutrition support to pharmacologic nutrition 适应症: 循环氧合稳定, 组织灌注充分 处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用,危重病人的代谢营养支持,对营养支持认识的进步,高热卡营养支持 代谢支持提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代 谢,代谢支持（metabolic support）,含义： 为机体提供适量的

5、营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 ，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。 Metabolic Support Nutritional Support,代谢支持（metabolic support）,具体要求： 非蛋白热卡5055 Harris-Benedict 公式: BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A 男 BEE = 65.5 + 9.5W + 1.8H - 4.7A 女,营养物质的供给,以往应激病人都给予高能量（40-50千卡/kg/d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。 近年采

6、用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。 高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。,营养物质的供给,热卡：104-125kJ/kg.d (25-30kcal/kg.d) 糖/脂肪 = 7 : 3 3 : 7 NPC(kcal) : N = 100 120 : 1 蛋白质: 0.250.35g/kg/d (0.1 0.4g) 脂肪: 1 2 g/kg/d (Max: 4g) 糖: 2.5-3.0mg/kg.d 全部热卡构成: 碳水化合物: 脂 肪 : 蛋白质 4 5 : 3 4 : 1 2,营养物质的供给,速度比总

7、量更重要! 强调: 脂肪乳剂 输注时间 6 8h / 50g 所以: 24h均匀输注,营养物质的供给,肠道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN）,营养支持途径的选择,肠外营养(parenteral nutrition),1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要 1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “静脉高营养” 1970s 肠外营养狂热期 1980s 肠外营养疑惑期 并发症 1990s 肠外营养进入合理使用-“全合一”,肠外营养 强适应征,肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行

8、肠内营养的情况 重症胰腺炎 高代谢状态的危重症人 严重营养不良 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,肠外营养 中适应征,肠外瘘 炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全病人,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染 2、容器密封，避免气栓 3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 4、减轻工作量 5、提高了经外周输注的可能性,“全合一”的稳定性,影响脂肪乳剂物理稳定性的因素： pH值 葡萄糖 氨基酸 电解质 贮存温度和时间 贮存容器,“全合一”的稳定性,影响脂肪乳剂化学稳定性的因素 氧

9、气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（维生素E、C 、A等） 微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HP患者尤其应注意,预防脂肪乳剂过氧化的措施,添加维生素E 应用含橄榄油的脂肪乳剂 用中长链脂肪乳剂代替长链脂肪乳剂 避免过早加入微量元素 不提倡同时在脂肪乳剂或“全合一”中加入维生素和微量元素 排除“三升袋”中的空气 低温避光保存，现用现配，保存期不超过一周,“全合一”的稳定性,混合顺序： 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。 磷酸盐加入葡萄糖液中。 将上述两液转入3L袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖液在此步骤中加

10、入。 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳中。 将脂肪乳、维生素混合液加入3L袋中。 排气，轻轻摇动袋中混合物，备用。,“全合一”的稳定性,混合注意事项： 混合顺序非常重要！ 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。 混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。 加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液稳定。 电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，是脂肪颗粒聚集。,脂肪乳剂的特点,容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱

11、可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题控制速度和总量，保持血浆三酸甘油脂在200-250mg/dl以下 过高循环水平的脂粒可导致急性腹痛或急性胰腺炎，也可导致肺灌注异常、脂解酶减少及凝血系统紊乱,肠外营养途径的选择,一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位,三、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致

12、气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：,静脉营养并发症,空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常,并发症-置管并发症,相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者-气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿,并发症-置管并发症,局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 导管败血症（catheterrelated sepsis），比较严重，应及时处理 处理 TPN 支持期间无其他病因的突然寒战、发热 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致,