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1、第九章 神经系统检查,第一节 颅神经检查,颅神经共12对，按功能分三种： 一、特殊感觉神经 嗅、视神经及听神经。 二、运动神经 动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、舌下神经。 三、混合神经 兼有运动和感觉两种神经纤维。三叉神经、面神经、舌神经、迷走神经。,面瘫面神经麻痹可分为： 中枢性（上运动神经元）面瘫 对侧面下部瘫痪，即面部的1/4瘫。 周围性（下运动神经元）面瘫 同侧面部瘫痪，即面部的1/2瘫。,第二节 感觉功能检查,一、浅感觉检查 1.痛觉 2.温度觉 3.触觉,二、深感觉检查 1.关节觉 2.震动觉,三、复合感觉 1.皮肤定位觉 2.两点辨别感觉 3.实体辨别觉 4.体表图形觉,第
2、二节 运动功能检查,随意运动是指意识支配下的主动运动。随意运动是在大脑皮质运动区的直接管理下，由锥体束传导最终有骨骼肌来完成。用肌力来衡量。,一、随意运动,肌力 肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。 检查肌力的方法 嘱被检查者作肢体关节的伸屈动作，检查者从相反方向施以阻力，测试被检查者克服阻力的力量大小。,一般将肌力分为6级（度） 0级 无肢体活动，无肌肉收缩，完全瘫。 1级 肌肉可收缩，但不产生动作。 2级 肢体在床面上能移动，但不能抬 离床面。 3级 肢体能抬离床面，不能抗阻力。 4级 能作抗阻力动作，但较正常差。 5级 正常肌力。,1.瘫痪 肌力减退，随意运动功能丧失或减弱称为瘫痪。 瘫痪
3、按肌力减退的程度分为：完全性瘫痪 完全不能作随意运动为完全性瘫痪。轻瘫 肌力减弱而肢体仍能运动者称为不完全性瘫痪或轻瘫。,瘫痪按损伤解剖部位分为：,特点： 瘫痪肌的肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 瘫痪肌无萎缩 电检查无变性反应,又称上运动神经元瘫痪；痉挛性瘫痪；硬瘫。,中枢性瘫痪,周围性瘫痪,特点： 瘫痪肌的肌张力下降 腱反射减弱或消失 瘫痪肌出现肌肉萎缩 电兴奋性检查有变性反应,又称下运动神经元瘫痪痪；弛缓性瘫痪；软瘫。 如格林巴利综合征、小儿麻痹。,表1 上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫的鉴别,瘫痪按损害分布范围分为：偏瘫 一侧肢体随意运动丧失，伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫（舌下神经瘫痪
4、）。 属于中枢性瘫痪。 见于对侧脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞和脑脓肿等（即大脑皮层运动区或锥体束的病变）。,截瘫 躯干下半部及双侧下肢随意运动丧失。多为脊髓横断性损伤的结果。 颈髓以下的双侧皮质脊髓束损害，为周围性瘫痪。 见于脊髓外伤、急性脊髓炎、脊髓结核等。 少数患者为大脑皮质运动区或双侧内囊、脑干中的皮质脊髓束损害（矢状窦旁中1/3损害），属中枢性瘫痪。,交叉瘫,偏瘫伴有对侧下肢中枢性瘫痪。 可见于矢状窦旁中1/3损害。,三肢瘫,由于病灶同侧颅神经损害所致的周围性颅神经麻痹及病灶对侧肢体的中枢性偏瘫。 见于一侧脑干病变。,被动运动-肌张力,触诊时受累肌肉有坚实感，作被动运动检查时阻力增加
5、。,1.肌张力增加,肌张力是指静息状态时的肌肉紧张度。,在被动检查时阻力较大，终末时阻力突然减弱，称为折刀现象。 见于锥体束损害。 一般为上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增加。,强直性肌张力增加 一组拮抗肌的肌张力增加，肢体作被动运动检查时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，称铅管样强直。见于锥体外束系损害。 肢体在强直性肌力增加的基础上伴有震颤，作被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直。,2.肌张力降低,触诊时受累肌肉松软，被动运动检查时其肢体阻力降低，关节运动范围扩大。 见于周围神经炎、脊髓前角灰质和小脑病变。,三、不随意运动,不随意运动（又称不自主运动）是随意肌不自主地收缩所发生的
6、一些无目的的异常动作。 不随意运动由锥体外束和小脑司理。 不随意运动大多为锥体外系损害的表现。,1.震颤,震颤是两组拮抗肌交替收缩引起的不自主运动。表现为肢体摆动动作。 震颤可以有以下类型：,静止性震颤 较粗大的震颤，在静止及肌肉放松时震颤明显，在作意向性动作时震颤减轻或暂时消失，入睡后消失。手部动作如同“搓丸”样。造成写字、语言及吞咽困难。 见于震颤麻痹即Parkinsons 病。,意向性震颤,又称动作性震颤 意向性震颤的颤动在随意运动时出现，在动作终末愈接近目的时愈明显。 见于小脑疾患。,扑翼样震颤,扑翼样震颤的震颤动作多在腕掌部，振幅粗大。 见于肝豆状核变性（Wilson病，有凯费环）、
7、慢性肝病、早期肝昏迷等。,扑翼样震颤的患者,老年性震颤 与震颤麻痹相似，常表现为点头、摇头动作或手抖，一般不伴有肌张力增高的改变。 多见于老年动脉硬化患者。,甲亢 双手指细微震颤。,2.舞蹈样运动 舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。 动作也可表现在表面部。如作鬼脸。 多见于儿童有脑风湿病。,3.手足徐动 手足徐动为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭屈动作，可重复出现且较有规则。 见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性（脑炎或中毒所致）等。,4.手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，
8、在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”。 下肢的踝关节与趾关节皆呈屈曲状。 发作间隙激发试验阳性，称Trousseau征。 见于低血钙症和碱中毒。,手足搐搦示意图,典型发作-助产士手,手足搐搦激发试验(Trousseau征)阳性,四、共济运动,任何一个动作的完成都必须需有一定的肌群参加，如主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等。 这些肌群的协调一致主要靠小脑功能。此外，前庭神经、视觉、深感觉、锥体外系均参与肌群的协调，动作才得以平衡和协调。 协调机制发生病变时，动作协调发生障碍，称为共济失调。,共济运动的检查方法,被检查者分开双上肢，双手示指由远
9、而近，互碰指尖，观察动作是否稳准。,2.指指试验,被检查者上肢伸直外展，然后以示指尖碰自己的鼻尖，观察其动作是否稳准。,1.指鼻试验,被检查者双手反复作旋前和旋后运动，或用双手反复作手掌和手背的快速翻转运动。观察是否有交替运动困难或不能。,3.轮替试验,被检查者取仰卧位，双下肢伸直，举起一侧下肢，将该下肢足跟放在对侧膝部，再将足跟沿胫骨逐渐往远端滑移达踝部。双下肢分别检测，观察动作是否稳准。,4.跟膝胫试验,共济运动检查阳性的患者,5.躯干共济运动检查 嘱患者睁眼直立，双足平行靠拢，双上肢向前平伸，如出现躯干摇晃或倾斜不稳，为阳性。见于小脑性躯干共济失调。 睁眼时能正常站稳，闭眼时站立不稳，为
10、闭目难立征或罗姆伯格征（Romberg征）阳性。见于脊髓后索受损所致的感觉性躯干共济失调。,共济失调的种类：,由于脊髓后根后束损害造成深感觉障碍，其特征是作上述检查时，睁眼时轻，闭目时加重。 见于多发性神经炎、脊髓联合变性、脑部病变等。,1.感觉性共济失调,感觉性共济失调的患者,2.小脑性共济失调,小脑性共济失调有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼的影响，不伴有感觉障碍， 见于小脑病变。,小脑性共济失调的患者,3.前庭性共济失调,前庭性共济失调患者除有共济失调体征外，还有呕吐、眩晕、眼球震颤等。 见于内耳眩晕病（美尼尔氏病）.,前庭性共济失调的患者,第四节 神经反射检查,机体对内、外环
11、境的剌激所引起的一切反应都是神经系统的反射活动。 反射活动依赖于完整的反射弧和高级神经中枢的调节而实现的。反射是神经活动的基本形式。 各反射弧均通过一定的脊髓节段，有其一定的解剖生理基础。 在反射弧通路上任何部分的损害，均可使反射发生改变。,临床上检查各种反射神经，有助于神经系统疾病的定位诊断。 检查反射应注意左右对比，有比较才能鉴别。两侧反射的不对称性较反射的强弱变化更具有诊断意义。 正常反射分为浅反射和深反射； 将异常的反射分为亢进（增强）、减弱或消失，以及病理反射。,一、浅反射,嘱被检查霁向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触其角膜，该眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜引
12、起对侧眼睑闭合，称为间接角膜反射。,1.角膜反射,激皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。,角膜反射的检查,直接与间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变（传入障碍）。 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。 角膜反射完全消失见于深昏迷病人。,2.腹壁反射,双侧上、中、下三部的腹壁均消失，见于昏迷或急腹症患者。 一侧腹壁反射消失，见于同侧锥体束疾病。 肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松驰，也出现腹壁反射减弱或消失。,3.提睾反射,双侧反射消失见于腰髓节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。 此外，还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。,二
13、、深反射,剌激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射。,1.肱二头肌反射,肱二头肌反射,3.桡骨骨膜反射,4.膝腱反射,5.跟腱反射,深反射的减弱或消失: 器质性病变如末稍神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等下运动神经元损害。 精神紧张可使深反射出现可疑的减弱或消失。 骨关节病和肌营养不良症也可使深反射减弱或消失。,深反射亢进： 多因锥体束受损，由于反射的抑制解除。见于脑及脊髓病变，如脑卒中后遗症（中枢性瘫痪）。,三、病理反射,在神经系统病变时，出现的一些正常人不能见到的反射，称为病理反射。 病理反射是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和足拇趾背伸的反射。
14、 一岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚末发育完善，可以出现上述反射现象。 成年人若出现上述反射则为病理反射。,1.Babinski征阴性,Babinski征阳性,4.Openheim征,5.Gordon征,6.Chaddock征,2.Gonda征,3.Hoffmann征,阵挛 阵挛是在深反射亢进时，用一种持续力量使被检查者的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩，称为阵挛。 阵挛是腱反射显著亢进的表现。 临床意义与深反射亢进征同，见于锥体束损害。,踝阵挛阳性,髌阵挛阳性,踝阵挛阳性,四、脑膜剌激征,脑膜剌激征为脑膜受激惹的表现。 见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。常用的检查方法有:,1.颈项强直,颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤也可引起颈强直。,2.Kernig征,见于各种脑膜炎症，脑脊液压力增高等。,3.Brudzinski征,见于各种脑膜炎症，脊液压力增高等。,四、拉赛格征,坐骨神经根受刺激表现 直腿抬高试验 见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎,
