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1、胆结石、胆囊炎围手术期护理,2018年9月30日3时44分,1,胆囊的解剖,胆囊位于腹部的右侧,肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,并把胆汁输送到十二指肠,帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 。,胆囊生理功能,浓缩和储存胆汁 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/d,保护润滑胆囊粘膜,特殊检查,B超:首选,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断,检查前需空腹8小时以上胆囊结石的准确率为9298%。 CT和MRI,胆囊结石cholecystolithiasis 急性胆囊炎acute cholecystitis,胆囊炎与胆石症常合并存在。 90
2、以上胆囊炎属结石性的。,流行病学,女性,40岁,肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来,胆囊结石多于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发现,故实际发病率较临床为高。,病因,胆结石病因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素:主要与脂类代谢有关。 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,胆囊炎病因,梗阻因素: 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: 高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。 其他因素: 如胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死、穿孔; 创伤、手术等。,胆石的类型,胆固醇结石:
3、80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,质硬,剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管,由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X线显影(阳性结石)。,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎: 化脓性胆囊炎: 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。
4、 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔,WBC20000/mm3,体征,Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深吸气,至胆囊被触及时,病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。,慢性胆囊炎chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失,常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留,胆色素吸收,胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩,70-95充满结石,口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆结石胆囊炎 治疗,非手术治疗: 禁食、补液、抗感染、消炎利胆、解痉止
5、痛、全身支持、溶石(震波碎石已不用)去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等,同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗 手术治疗 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创,仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。,今天,大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术,使用包括摄像机在内的精巧器械,通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔,其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后,切断血管和胆管,就可以把胆囊取出来。,laparoscopic c
6、holecystectomy,LC,如果胆囊严重感染、发炎,或有巨型的胆石,则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊,切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管,取出胆囊,并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染,则需要留置一条小的管道引流数天。,胆结石有以下十大诱发因素,(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 (2)患胆道寄生虫病者,如蛔虫、肝吸虫病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及体力活动减少者。 (5)胆囊及胆道感染者。,胆结石有以下十大诱发因素,(6)身患某些疾病:如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)长期服降血脂药物:如安妥明、烟酸。
7、 (8)情绪:长期精神紧张、抑郁。 (9)遗传。 (10)手术:如迷走神经切断术,破坏了胆囊的排空功能;小肠远端广泛切除术,引起胆盐的肝肠循环障碍等。,胆囊结石患者的日常饮食应注意什么,胆囊炎在急性发作期:忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。 慢性胆囊炎:平日进食应以清淡、易消化的食物为主,应多饮开水和果汁(15002000ml),以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。,胆囊炎、胆石症,规律饮食,定时定量,少吃多餐,
8、不宜过饱。 饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物,如肥肉、油炸食品、动物内脏等,因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。 不可饮酒和进食辛辣食物,宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。 还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。,胆囊炎、胆石症,一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。 严格控制肥肉,油炸食品,含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄,动物脑、肝、肾及鱼子等食品。 平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。 一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩,使胆道括约肌不
9、能及时松弛,造成胆汁流出,从而使胆囊炎急性发作,所以均应避免。 急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食;重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。,切除胆囊能诱发癌症吗?,有人认为,手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径,胆汁可通过胆总管直接排入肠道(而非先在胆囊内储存,进食时再由胆囊排入肠道)。由于胆汁长期持续地刺激肠道,从而可诱发结肠癌(胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌)。 另外,胆汁排泄异常也可影响消化功能,引起消化不良和大便次数增多等,因此对胆囊结石主张内科治疗。,切除胆囊能诱发癌症吗?,对上述意见,多数医生持不同看法,如有文献报告,对14733例切除胆囊的患者随访1114年,并未发现结肠癌发
10、生的危险性增加;第四军医大学附属医院外科,对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析,也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。,切除胆囊会影响消化功能吗?,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出:一个长有结石的胆囊,往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能,保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前,相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠,因此,在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是,人的神经系统有很强的适应能力,在胆囊切除后经过一段时间的调节,肝细胞会在餐后人体需要胆汁时,增加胆汁分泌。因此,切除胆囊后不会明显影响消化功能。,LC:是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁
11、的3-4个小戳口,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术,具有创伤小,恢复快,瘢痕小等优点。,术前护理,术后护理,引流管护理,腹腔引流管感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压引流管,避免被血凝块阻塞,同时观察引流液的性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异常,及时报告医生,如无异常,23 d可拔除引流管。,腹腔引流管,严格执行无菌技术操作,引流管应低于出口平面,防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿,破损。 观察记录引流液的量、色
12、、质、气味,手术前期正常色泽为淡红色,后期为黄色,清亮液,每日0-100ML,若每小时大于50ML,持续3小时且呈红色则为异常,或颜色混浊均为异常,应立即告诉医生。如引流量突然减少,病人感到腹胀,伴发热,应及时检查引流管有无堵塞或脱落。 要妥善固定,防止扭曲,受压,折叠。在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高,使其体位高于引流管,以利于引流。 注意倾听病人的主诉,评估疼痛原因和性质,引流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛,可能继发感染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻,应怀疑脓腔或脏器破裂,即使报告医生 .一般情况下,引流管在引流停止后24小时拔除,通常是在术后2-3天可
13、拔除腹腔引流管。,2018年9月30日3时44分,28,T管一般置于胆总管下段,由戳口穿出后缝于腹壁。妥善固定引流管,保持通畅,防止扭曲,受压,折叠。引流袋的位置在活动时应低于腹部切口的高度,平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染,但也不能过低以免胆汁流失过度。如T管堵塞,术后5-7天内禁止加压冲洗引流管。 注意无菌技术操作,每日更换引流袋,更换时,接头处以0.5%碘伏擦拭 观察记录胆汁的量、色、质及有无沉淀物。胆汁正常为金黄色或墨绿色,清亮而无杂质,术后初期,由于胆道炎症、水肿、胆汁分泌功能低下,每天引流量维持在150-200ml左右,随着炎症的消退,胆汁分泌功能逐渐恢复,引流量也随
14、之增加,可达300-600ml,至胆道下端梗阻消失时,胆汁流入肠道部分增多,而排出体外部分减少 若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,长时间大量丧失胆汁,特别是老年、健康状态较差的病员,可致食欲不振,全身无力或出现低血糖,及其它酸碱平衡失调、电解质紊乱。,T型引流管,若胆汁突然减少或无胆汁引出时,应疑视“T”型管脱位、阻塞。也可用盐水500ml加庆大霉毒16单位,经“T”管逆行冲洗,冲洗时避免暴力抽吸及立即行“T”造影 是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐水冲洗胆道。并严密观察,注意血压、脉搏等变化。 术后12天胆汁显混浊的淡黄色,以后逐
15、渐加深,清亮,显黄色。若呈褐色,混浊,则可能有出血,感染,应报告医生。 术后10-14天,患者无腹痛,黄疸等,可先夹管,行胆道造影了解胆道下段是否通畅,若通畅考虑拔管,拔管前在餐前饭后各夹管1小时,观察有无饱胀,腹痛,发热,黄疸等出现,1-2日后拔管,T管拔除后,局部伤口以凡士林纱布堵塞,24-48小时会自行封闭,观察伤口渗出情况,体温变化,皮肤巩膜黄染,呕吐,腹痛等情况。如造影发现结石残留,则需要保留T管6周以上,患者需要带管出院,应向患者及家属解释和示范T管的护理,并让患者及家属操作,直到掌握为止,并强调带管者要避免提举重物或过度活动,防止T管脱出,拉扯伤口。拔管后定时复查,不适随诊,20
16、18年9月30日3时44分,30,T型引流管,LC患者住院时间3 d8 d,平均5 d可以痊愈出院,出院时嘱患者术后数周内避免剧烈活动,进低脂饮食,禁食刺激性食物。观察腹部体征,如有腹痛等异常情况随时复诊,注意个人卫生,保持皮肤清洁,2018年9月30日3时44分,32,优点,LC与传统的胆囊切除术相比较,具有“三小一快”的优点:即切口小、损伤小、痛苦小、愈合快, 。术后第1天可进流食、第2天可下床活动,住院时间短,有适应证要求做LC的患者越来越多,我们将在今后的临床实践中不断总结积累经验,使护理工作更加完善,2018年9月30日3时44分,33,出院指导: (1)药物:根据出院带药情况给予合理指导。 (2)饮食:高热量(3000热卡每日左右)、高蛋白(100120g每天)、低脂肪(40克每天)。 (3)运动与休息:术后一周内只能做轻微活动,三周内不能提超过5千克的重物。 (4)特别指导:遵医嘱按时复诊,若出现腹部、肩部不适现象;或体温38.5摄氏度,伤口有红、肿、热、痛或腹痛应及时就诊。,2018年9月30日3时44分,