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1、常见心律失常及急性心肌梗死心电图,心律失常发生的机制,一.冲动形成异常: 1.自律性增强 2.触发活动 二.冲动传导异常 折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制,心律失常发生的机制,折返发生的条件: 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同,相互连接成一个闭合环。 2.单向传导阻滞 3.传导缓慢 4.早搏诱发,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图 动态心电图及事件记录器 食道心电图 临床电生理检查,窦性停搏,一、心电图特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。 二、临床意义 治疗参照病态窦房结综合征。,窦房传导阻滞,一、心电图特点一度体表心电
2、图无法诊断;二度I型为PP间期进行性缩短,直至出现一次长PP间期,该长PP间期小于基本PP间期的两倍;二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。 二、临床意义 参见病态窦房结综合征。,病态窦房结综合症 (Sick Sinus Syndrome,SSS),一、病因:纤维化、退行性改变,冠心病等 二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥、乏力。,病态窦房结综合症 (Sick Sinus Syndrome,SSS),三、心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓; 2. 窦性停搏与窦房传导阻滞; 3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存; 4. 心动
3、过缓心动过速综合症 5. 在未用抗心律失常药物的情况下,心房颤动心室率缓慢,或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞; 6. 房室交界区性逸搏心律等。,病态窦房结综合症 (sick sinus syndrome,SSS),四、病窦综合征的诊断: 典型的心电图;临床症状与心电图相关; 动态心电图及事件记录器有助于诊断。 五、心电生理检查 1. 固有心率 2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间 六、治疗 无症状者无需治疗,有症状者,应安装起博器。,第三节 房性心律失常,房性早搏一、心电图特点 1. 提前发生的P波,形态与窦性不同; 2. QRS形态与窦性时相同(无室内差异性传导时); 3. 不完全性代
4、偿间歇。 二、临床意义 多半发生于病理状态,但一般无需特殊治疗。,房性心动过速,一、自律性房性心动过速1. 心电图特点:心房率150200bpm;P波形态与窦性不同;常伴有二度房室传导阻滞;P波之间等电位线仍然存在;刺激迷走神经不能终止;发作开始心率逐渐加速。,2. 治疗 洋地黄中毒引起者:停用洋地黄,补钾,可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 非洋地黄引起者:减慢心室率;可用IC类或类抗心律失常药物转复心律;药物治疗无效者,可考虑射频消融。 二、折返性房性心动过速 较为少见,治疗同阵发性室上速。 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者,也可见于洋地黄中毒。,房性早搏,室性早搏,心房
5、扑动,一、病因 阵发性可见于正常人,持续性者见于多种心肺疾病。 二、临床表现 三、心电图特征 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波,(F波)其间等电位线消失,频率一般在250300bpm; 2. 心室率规则或不规则,取决于房室传导比例是否衡定; 3. QRS波群与窦性相同。,心房扑动,四、治疗 1. 原发病治疗; 2. 电复律或超速起搏; 3. 控制心室率:受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄; 4. 药物复律:注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。 5. 射频消融:适用于顽固性者。,心房颤动,一、分类 阵发性、持续性、永久性 、孤立性。 二、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关; 2.
6、 体征:第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌; 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况:恢复窦性心律;房速;房扑并有固定房室传导比例;交界性心动过速或室速;如心室率极慢并规则,可能是完全性房室传导阻滞。,心房颤动,三、心电图特点 1. P波消失,代之以f波,频率350-600bpm; 2. 心室率不规则; 3. QRS形态正常。,四、治疗 1. 复律: 患者选择,需综合考虑:房颤持续时间;心房大小;病因。禁忌症:病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备:经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓;华法令:前三后四,INR控制在2.03.0;肝素:紧急复律时可以应用。
7、电复律:电转复推荐使用200 J或者更高;危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律:奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮。,2. 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 3. 控制心室率 通常情况下,当静息时心室率在60-80 bpm,中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制; 常用药物有:-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮; AFFIRM试验结果提示,控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。,4. 预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外,其他都需抗凝治疗; 华法令:安全有效,使INR保持在2.03.0; 阿斯匹林:不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。
8、,第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS及逆行P波,逆行P波可位于QRS之前,之中或之后; 2. QRS形态正常。 二、临床意义: 多无需治疗。,房室交界区逸搏与心律,一、心电图特点 1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群,P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后; 2. 逸搏心律为连续交界区逸搏,频率3560bpm。 二、临床意义:一般无需治疗。,非阵发性房室交界区性心动过速,一、心电图特点 1. 逐渐开始,逐渐中止; 2. 心室率70150bpm; 3. QRS波群形态正常。 二、临床意义 主要针对病因。,阵发性室上性心动过速,
9、一、病因 通常无器质性心脏病。 二、临床表现 三、心电图特点 1. 心率150250bpm; 2. QRS形态正常; 3. P波逆行性,常埋藏于QRS中; 4. 突发突止。,四、发病机制 存在房室结双径路:、,当房性期前收缩发生于适当时间,下传时受阻于快径,经慢径前传至心室,由于传导缓慢,原先处于不应期的快径恢复兴奋性,冲动经快径返回心房,反复折返,形成心动过速。,五、治疗 1. 中止发作 迷走神经刺激法; 腺苷与钙拮抗剂,首选腺苷,其次为维拉帕米,静推; 其他药物:胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等,不作为常规; 直流电复律:患者血流动力学不稳定时,首选。 2. 预防复发 首选射频消融,可以根治。,预
10、激综合症,心房冲动提前激动心室的一部或全部,或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路,或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。 一、病因 二、临床表现,三、心电图特点 房室旁路典型表现为: 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s; 2. 某些导联QRS波群超过0.12s,起始部分粗钝; 3. ST-T继发性改变。,预激综合症发作房室折返性心动过速,最常见的类型是通过房室结前向传导,经旁路逆传,心电图QRS形态及时限正常;约5的患者,折返旁路相反,心动过速时QRS宽大畸形,易与室速混淆。 预激综合症发生房颤或房扑时,若冲动沿旁路下传,由于其不应期短,会产生极快的心室率,可发生低血
11、压、晕厥甚至猝死。,四、治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期,使心室率加快,故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。 预激合并房颤或房扑,有血流动力学改变,应立即电复律。 2. 射频消融,第五节 室性心律失常,室性期前收缩 一、病因 可发生于正常人,亦可发生于各种病理状态。 二、临床表现 无特异性。 三、心电图特点 1. 提前出现QRS,宽大畸形,ST-T与主波方向相反; 2. 配对间期恒定; 3. 代偿间歇完全;,室性早搏 R on T现象,四、治疗 1. 无器质性心脏病 无需治疗; 2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物:频发室早
12、;多源性室早;R on T;成对或连续室早。首选药物为利多卡因,受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。 3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药;受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。,室性心动过速,一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死;偶见于无器质性心脏病患者. 二、临床表现: 原发病表现 症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状,三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现; 2. QRS波群宽大畸形,ST-T与主波方向相反; 3. 心室率100250bpm; 4. 房室分离,偶
13、有心房夺获; 5. 突发突止; 6. 心室夺获和室性融合波。 鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常,可静注利多卡因或胺碘酮;如血流动力学不稳定,则首选同步直流电复律。 2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外,尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗,特殊类型的室性心动过速,加速性室性自主性心律 尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常 临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚
14、至死亡。 心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.,上图心室扑动 下图室性心动过速致心室颤动,治疗,立即心肺复苏术 电复律(非同步电复律) 药物治疗,第六节 心脏传导阻滞,房室传导阻滞 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度. 一、病因 二、临床表现,三、心电图特点 1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室,但P-R间期超过0.20s。 2. 二度房室传导阻滞 I型:P-R间期进行性延长,直至一个P波不能下传心室;而相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型:心房冲动突然传导受阻,而PR间期不变。,3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立,心房率超过心室率,QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。 四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗,二度II型和三度者,如心室率过于缓慢,则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用,且效果不佳,故临时或永久起搏器是首选的治疗。,