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1、麻醉科的临床路径 ,南京大学医学院附属鼓楼医院医务处 兰青,医疗费用的急剧上涨,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元 80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍,政府的控制措施,1983年，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率 对老年医疗保险和贫困医疗补助实行： 同一类疾病（诊断相关分组，DRGs）均按同样标准付费定额预付款制（DRGsPPs） 将传统的回顾性付费（Petrospective payment）改变为前瞻性（定额或包干）付费（Prospective reimbursement）,对医疗和医院的影响,该方法未考虑疾病病情的严重程度和病
2、人的医疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治 如果医院能使提供的实际服务费用低于定额的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损 为了生存，各医院必须去探索低于定额标准费用的服务方法和模式,初步的探索,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院（Boston New England Medical Center Hospital） 选择了部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人 该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，至今已在美国60的医院得到推广和应用,临床路径的提出和应用,人们将此种单病种质量和成本管
3、理的诊疗标准化模式称之为临床路径（Clinical Pathways） 近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区（香港、台湾）的医院中得到广泛应用 1998年，我国华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术的临床路径,一、定义：,通过标准化的住院方案，对病人治疗过程中所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，在一定的时限内实现预期的结果。,临床路径的定义,医院里的一组人员 包括管理者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員 共同针对一种疾病 监测、治疗、康复和护理 制定一项照顾计划 有严格工作顺序、有准确时间要求 达到一个明确目标 减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的
4、医疗护理服务质量,目标和方法,最有成本-效益的治疗模式 控制医疗成本及改善医疗质量 找出一种最合理的治疗模式，达到同样的治疗效果，和更好的医疗质量 达到“高效率、高品质”和“低成本”的目标 大部份的医师都可以接受的治疗方法 多专业协作的医疗护理标准服务计划 最短的住院时间，并在一定时间不因同一种疾病再次住院,工作模式,跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式 以时间为横轴 入院、检查、诊断、治疗、用药、护理、康复、出院一系列医疗护理手段为纵轴 设计好的、多专业合作的标准计划 制定标准化治疗护理流程临床路径表 表述：服务项目、服务步骤、服务时间、预期服务结果,内容的扩展,初期的内容： 侧重于护理、医
5、疗，参加人员为临床护理师及护理人员及医师 近年的发展 多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人员及医院有关人员的参与 当前的应用 多应用于常见病和多发病的病种 已从外科向内科，从急性病向慢性病，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 组 织,传统的临床诊治程序,临床路径的诊治程序,病人的诊治方案： 一组人员（即通过大家的协调），一个标准（要求大家都依此标准路经来进行诊治），一种效果 医院的质量管理： 按照标准路经审核，分析执行中的异常情况，持续修正改进 标准唯一，有据可依，共同完善，提高质量,医生甲,医
6、生乙,医生丙,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,临床路径的诊治程序,临床路径的特点,规范化操作医疗质量的保障 循证医学的依据，持续质量改进的理念 照顾式管理的延伸，人性化管理的具体体现 节约费用,意义之一：提高医疗质量,主动的沟通和交流 使患者及家属主动参与治疗护理，促使满意度上升 科学的回顾和总结 规范的诊疗和护理 支持循证医学、临床治疗指南 使患者得到最佳的治疗方案和护理服务 减少治疗上不必要的差异，提高工作效率，减少工作量 培养医疗护理人员的合作精神和自律性 通过变异分析，促进质量持续改进,意义之二：降低医疗成本,根据病情需要，合理安排时间和费用 界定标准诊疗护理规
7、范，缩短平均住院日 合理支付医疗费用，降低医疗成本 获得保险机构的支持，赢得经济效益,意义之三：提高医患满意度,加强了沟通降低了费用提高了医院的效率和效益,实施前的准备,加强沟通，交流情况，统一认识 制定一个大家均可接受的医疗行为模式 提醒医务人员减少或杜绝不必要的医疗浪费和消耗 同时提高医疗的质量和安全性 统筹兼顾，仔细分析，不断改进 要注意住院天数、医疗费用、医疗成本、预期效果等 详细记录和分析差异情况,建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会 确定适合标准化治疗模式的疾病或症状 确定临床路径的工作模式 收集临床路径的相关资料 收集临床指南及相关文献复习 收集某项疾病治疗的医疗、费用、成
8、本等相关资料 编写临床路径表，所有涉及部门签署临床路径的文件 监控执行情况 36月进行一次修正 监控“计划调整”情况，分析结果 进行年度总结,实施的要点,实施的步骤,准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监侧及评价 后四个阶段循环往复，不断改进 使内容更全面，项目更合理，达到质量和成本的统一,麻醉科开展临床路径的意义,围手术期监测技术和临床麻醉学的发展，使外科手术的领域越来越广，一些过去的麻醉禁忌也已经被打破。麻醉医师面临的任务繁重，麻醉风险增大.对麻醉学科是一门较为年轻的学科还有很多领域尚需发展.,麻醉医师的培训、素质有待提高麻醉的工作特殊性：个性化单一性一套完整的、科学的、实用的临床路径
9、是十分必要的。,方法,审定常见疾病麻醉的种类、常见麻醉操作和围麻醉期特殊用药的种类。 循证医学基础上，院内专家撰写临床路径初稿，国内外著名麻醉学专家审定。,二、制定临床路径所需科室条件,科室人员对临床路径工作的“KAPB”“K” - 知识“A” - 信念“P” - 态度“B” - 行为科室人员的协作精神,目的,工作程序防患未然规范操作、用药,一、临床操作路径 1椎管内麻醉 兰青 马正良 2神经及神经丛阻滞 兰青 马正良 3气管内插管操作 兰青 马正良 4动脉穿刺. 郑 曼 5深静脉穿刺郑 曼二、临床麻醉路径 7神经外科手术的麻醉夏小萍 8心脏手术的麻醉. 骆 璇 9血管手术的麻醉骆 璇 10心
10、脏病人非心脏手术的麻醉徐 鑫 11五官及颈部手术的麻醉 李士保 12开胸手术的麻醉徐 鑫 13饱胃病人的麻醉蒋 忠 14肝移植手术的麻醉 顾晓萍 15肝功能不全病人的麻醉 李 勇,附：麻醉的临床路径（目录）,16腹腔镜手术的麻醉张 媛 17肾移植手术的麻醉蒋 忠 18泌尿腔镜手术的麻醉李 勇 19脊柱手术的麻醉郑 曼 20老年下肢手术的麻醉 马正良 靳艳卿 21产科手术的麻醉 马正良 夏小萍 22围术期抗凝病人的麻醉张 媛 23手术室外的麻醉管理 马正良 24分娩镇痛马正良 靳艳卿 25术后镇痛管理 汪小海 26PACU工作常规 王杨、徐鑫 马正良 27麻醉机及监护仪的常规检查与维护 杨云 马正良 三、麻醉科特殊用药指南 32止血与抗凝药马正良 金陵 33抗心律失常药.王尔华 34降压药 业光衡 35止吐药 业光衡 36麻醉拮抗药 业光衡,与指南的比较,1简洁，易读只说做什么不说为什么 2注重时间性和操作同步实用 3注重治疗过程中各专科间的协同性 4注重治疗的结果临床指南在每日工作中的具体体现和分解,THKANK YOU!,
