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1、吗啡滴定法用于临床癌痛的合理治疗 （以NCCN2010版为蓝本）,苏州市立医院东区药剂科 孙坚彤,癌痛,癌痛（cancer pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。 普及规范化的癌痛治疗，任重而道远。,规范化的癌痛治疗，最关键的一步：,合理的癌痛评估,应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.,1 数字分级法(NRS),无 痛,最痛,0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,癌痛评估,2 面部表情疼痛评分量表法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,癌痛评估,3
2、 综合评分表法,癌痛评估,吗啡的适应症,初始剂量的确定,中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,2013 NCCN更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。 将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,吗啡的剂量滴定,给药后癌痛评估,评估内容,盐酸吗啡 10mg， Q4h,美施康定 10-30mg， Q12h,疼痛无/ 很少缓解 者，给与 解救量 盐酸吗啡,次日总固 定量=前日 总固定量+ 前日总解 救量,折算后分 6次口服 （Q4h）,折算后分 2次口服 （Q12h）,次日解救量 为10%当日 总固定量,
3、方法1：滴定法(不常用）,方法2：缓释片滴定法 (不常用）,几种不同的滴定方法,方法3：奥施康定剂量滴定法,徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。2012年，中国医学论坛报B5。,用过 阿片类,用过 阿片类,未用过 阿片类,5-15mg 短效吗 啡或等 效成分,2-5mg 短效吗 啡或等 效成分,计算24h 总剂量 给予10- 20%,评分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳,考虑静脉滴定或再次全面评估,评分 4-6,给予 当前剂量,60分钟后再评价,评分 0-3分,按需给予当前剂量； 2-3h后再评估； 最终确定有效剂量,60分钟后再评价,给予 当前剂量,评分 4-6,评
4、分未变 或增加,加50- 100%,如2-3剂后效不 佳，考虑其他策略 或再次全面评估,60分钟后再评价,15分钟后再评价,未用过 阿片类,口 服,静脉,方法4：快速滴定法,吗啡的剂量滴定,阿片类药物剂量换算表,2013 NCCN更新： 在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透 皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”： “极度用力或极端的挤压”的使用禁忌,阿片类药物癌痛治疗指南 EAPC 2012。,多瑞吉药物说明书 爱尔兰杨森，2011。,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛 爆发性
5、疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,2013 NCCN更新： 爆发痛定义为，持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛。,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。,减 量,减量的幅度为25%50%。,不良反应观察,记录血压、呼吸 心率变化等,评估生活质量,不良反应观察与防治,记录临床出现 的不良反应,相关不良反应防治, 合用精神药物 代谢异常 高钙血症 肾功能不全 用药安全,：给予甲氧氯普胺等止吐药预防,：持续存在，常需使用缓泻剂防治,：对症治疗或适当减少药物剂量,恶心 呕吐,便秘,精神 异常,恶心： 预防措施：明确患者是
6、否有规律持续的排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。 便秘： 单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月 镇静： 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。,2013 NCCN更新：阿片类药物副作用管理, 三个“3”原则 1.数字评估法
7、的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,癌痛控制的标准,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,1 郑建清，福建医科大学附属第二医院 放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。 2 黄红兵，中山大学肿瘤防治中
8、心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。,足量，只进不退 尾端按时给药 受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重 剂量调整个体化,经验分享,表. 剂量滴定增加幅度参考标准,足量，只进不退 尾端按时给药 受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重 剂量调整个体化 尽快确定q4h剂量,经验分享,表. 滴定剂量快速调整参考表 （据药动学计算，仍需验证）,初始给药X0，定义此时为C0，n小时后定义为Cn。,Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol 1995;11(4):241-246.,目前我院开展的癌痛规范化治疗,顾XX，男，59岁，以“左肺癌”术后治疗8个月，胸闷气急为主诉入
9、院治疗。 入院前1周出现左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，症状反复，夜间略明显，影响休息。 滴定前1日出现左侧胸背部剧烈疼痛，持续整天。 本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移” 。,病例资料,癌痛评估,吗啡剂量滴定过程,患者自觉舒适 疼痛评分维持于3分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,连续观察24小时：,计算出前24小时口服吗啡的总量为255mg 患者便秘严重，转换成多瑞吉8.2mg 2贴q72h 。 同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 25mg （前24小时吗啡总量的10%） 加用
10、普瑞巴林150mg q12h,止痛药的处方,杜密克 胃复安及维生素B6 精神、心理及社会因素的支持,医师实际使用镇痛方案同上推荐方案 ；使用72h后爆发痛 0 次/d。 镇痛后续效果评价： 患者疼痛完全控制，2w内解救爆发痛不超过1次/d，NRS评分1-2分 。,后续观察,出院患者疼痛自评表,1.数字分级法（NRS）评分表,2.自评流程,3.出院使用镇痛方案 多瑞吉 8.2mg 2贴 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；爆发痛口服吗啡 无 mg/次； 4.备注： 出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡5片解救。且自昨日起，大便无，
11、无恶心，呕吐，其他无明显症状。 医师办公室电话： 62364031 ； 用药咨询： 62364312,患者姓名： 顾* 复诊时间： 4月14日14时28分,厦门-跨界无痛病房 心得体会,羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物. Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。 羟考酮缓释片主要受CYP450 3A4酶代谢。 Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCER J CLIN 2011. 13阶梯可联用，23、33不可联用. 避免首选芬太尼贴剂（起效慢、剂量不易控制、贴剂的弊端、安全性差、只用于阿片耐受患者），避免剪切贴膜。 张沂平，浙江省肿瘤医院。癌痛规范化治疗示范病房创建体会。 病历中应有疼痛评分，首次用药应滴定，换药应有剂量换算。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 卢晓阳,浙江省医院药事管理质控中心.麻醉药品管理与临床应用实例讨论.,THANK YOU !,
