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1、病例讨论,患儿，男，7岁 主诉：浮肿3天伴尿色深红2天 现病史：三天前晨起发现两眼浮肿，家长未予重视。次日浮肿明显，伴乏力，中午解小便一次，尿色深如洗肉水，尿量明显减少。第三天眼睑更肿，两下肢亦肿，不能穿鞋，尿色深红，不思饮食，收入病房。 既往史：过去无浮肿史，幼年曾有“奶癣”史,病史汇报,病史中需补充： 现病史： 1、前驱症状：病前1-2周有无发热、咽痛、咳嗽、活动少、食欲差？皮肤有无红疹、脓疱？ 2、主要症状：缓解或加重的因素？是否受睡眠、活动的影响？ 3、严重症状：病程中有无气促、呼吸困难、频咳、粉红色泡沫痰？有无头痛、呕吐、视物模糊？ 4、鉴别症状：有无寒战、高热、腰背痛、黄疸、头昏、
2、疲乏？ 5、一般情况：精神状态？睡眠？能否平卧？ 6、诊治经过：曾于何处就诊？做过检查？诊断？用药？ 出生史：G？P？母孕史？是否足月？分娩方式？Apgar评分？ 喂养史：挑食？偏食？ 生长发育史：身高？体重？动作、语言、智力、牙齿发育？ 既往史：传染病史？用药史？食物药物过敏史？近期是否用过磺胺类、解热镇痛药、维生素K、抗疟药等？是否接触过樟脑、食用蚕豆？预防接种史？ 家族史：家族中有无遗传病、传染病患者？父母是否近亲婚配？,体检： T38度，P126次/分，R28次每分，BP130/100mmHg。 神清，精神可，步入病房，浅表淋巴结肿大，黄豆大小，活动，无粘连，有压痛。两肺呼吸音稍低，深
3、吸气未闻及捻发音，心音稍弱，率齐。正左界位于左锁骨中线外1cm。腹部饱满，移动性浊音（-），肝肋下2cm，质软，无明显压痛。脾未及。NS（-），下肢肿胀，非凹陷性。 体检需补充：有无贫血貌？皮肤黏膜有无黄染、皮疹、脓疱？巩膜黄染？球结膜水肿？口腔疱疹、溃疡？咽部红肿，扁桃体肿大、化脓？颈静脉怒张？,实验室检查： 血常规：RBC3.18x1012/L Hb10.5g/L WBC12.4x109/L N74% L24% 粪常规：（-） 尿常规：RBC（+） WBC3-5/HP 蛋白（+） 上皮细胞（+）,辅助检查,诊断,3天前 两眼浮肿 乏力 尿色深如洗肉水 尿量明显减少 两下肢浮肿不能穿鞋 不思
4、饮食,T：38 BP：130/100mmHg 浅表淋巴结肿大，黄豆大小，有压痛 RBC:3.18 Hb：105 WBC：12.4 中性百分：74% RBC（+） WBC:3-5/HP 蛋白（+） 上皮细胞（+）,急性肾小球肾炎的临床表现,急性起病：3天 前驱感染：WBC:12.4 典型表现：乏力、食欲不振、发热 水肿：从面部到四肢、全身，呈非凹陷性 血尿：肉眼血尿到镜下血尿 蛋白尿：轻重不等 高血压：130/100mmHg 尿量减少,急性肾小球肾炎的诊断,急性起病 前期链球菌感染史，血清ASO滴度升高，C3下降 具备血尿、蛋白尿、管型尿 水肿、高血压 肾穿刺,鉴别,IgA肾病： 反复发作的肉眼
5、血尿， 多在上感24-48h出现。 多无水肿、高血压。 血清C3正常 确诊靠活检。,慢性肾炎急性发作 无明显前期感染 常有贫血、肾功能异常、低比重尿 尿蛋白增多,肾病综合症： 非急性起病 无明确的链球菌感染证据 血清C3无降低 肾活检,进一步检查以明确,血清ASO滴度是否升高 C3浓度是否降低 如果化验不典型、病情迁延，可行肾穿刺活检,小儿泌尿系统解剖生理特点,尿次首次排尿于生后不久， 但也有延至生后36小时左右者1周 2025次/天1岁 1516次/天学龄前、学龄期 67次/天,小儿泌尿系统解剖生理特点,尿量正常 13ml/kg/小时少量 1 ml/kg/小时无尿0.5 ml/kg/小时正
6、常： 少 尿：婴儿400500ml/天 婴幼儿 200ml/天幼儿500600ml/天 学龄前 300ml/天 学龄前600800ml/天 学龄期 400ml/天无 尿：50个/HP肉眼血尿血尿见于:肾小球肾炎、泌感、结石、外伤、肿瘤等。RBC形态：异形RBC 30% 为肾小球性血尿 需查23次10%为非肾小球性血尿 符合率为80%以上,小儿泌尿系统解剖生理特点,细胞及管型：WBC5个或10个/HP镜下脓尿Addis计数RBC50万/12小时WBC100万/12小时(管型总数5000个/12小时)颗粒管型、各类细胞管型表示有肾脏损害,急性肾小球肾炎,acute glomerulonephrit
7、is (AGN),一、急性肾小球肾炎定义,是一种儿科常见的肾小球疾病，其主要临床表现为：水肿、少尿、血尿及高血压，多发生于链球菌感染后，故又称为急性链球菌感染后肾炎 (acute poststreptococcal glome-rulonephritis）.,三、急性肾小球肾炎病机,二、急性肾小球肾炎病理,主要病变在基底膜范围内，呈弥漫性、渗出性、增殖性改变。,病理,光镜：弥漫性毛细血管内增殖性肾炎内皮细胞，系膜细胞增殖。多形核细胞小球内有单核细胞严重致毛细管袢闭塞，肾小球缺血。电 镜: 基底膜上皮侧可见驼峰状沉积免疫莹光: C3、IgG沉积毛细血管袢及系膜区沉着,浸润,),驼峰状沉积,病理（
8、电镜）,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,四、急性肾小球肾炎临床表现,多出现于乙型甲族溶血性链球菌感染后13周 （一）典型表现1、水肿、少尿2、血尿3、高血压4、其他:低热、乏力、头晕、食欲,四、急性肾小球肾炎临床表现,（一）典型表现1、水肿、少尿水肿：为最早表现，双眼睑、颜面、渐及全身、非凹陷性。少尿：尿约300500ml/天，重者：100ml/天或无尿。多数在24周自行利尿、水肿随之消退,四、急性肾小球肾炎临床表现,（一）典型表现2、血尿几乎每例均有，多为镜下 血尿，3050%为肉眼血尿。色：鲜红、洗肉水样、浓茶样、 烟灰水样。肉眼血尿12周内消失镜下血尿可
9、持续数月至一年多,四、急性肾小球肾炎临床表现,（一）典型表现 3、高血压3070%出现头痛、 恶心、呕吐，12周， 随尿增多而恢复正常。 4、其 他低热、乏力、头晕、食欲等,四、急性肾小球肾炎临床表现,（二）严重表现（多发生在病初12周内）1、循环充血 2、高血压脑病 3、急性肾衰,（二）严重表现,1、循环充血起病一周内可发生。 轻者: 轻度呼吸增快、心率增快、肝增大。重者: 类似心衰表现，呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、咳粉红泡沫痰、双肺满布湿啰音、心扩大、心率或奔马律，肝肿痛、全身水肿明显，X线、EKG相应变化。危重者: 急性肺水肿或心衰，数小时内可死亡。 （早期诊断应注意：患儿在尿量显著
10、减少和水肿加重的基础上，出现呼吸急促、心率加快、烦躁不安等，学龄儿诉腹痛或胸闷不适）。,（二）严重表现,2、高血压脑病血压骤升，使脑组织 血灌注急剧增多致脑水肿。表现：剧烈头痛、烦躁不安、恶心 呕吐，一过性失明、惊厥、 昏迷等。 3、急性肾衰暂时性氮质血症、高钾血症、低钠、酸中毒等。,四、急性肾小球肾炎临床表现,（三）不典型表现：1、无 症 状 仅有尿改变（无临床 症状）ASO、C32、肾外症状 水肿、高血压明显、尿改变轻微或无。3、以肾病综合征表现的 大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症,五、急性肾小球肾炎辅助检查,（一）尿液：尿蛋白+ 2/3可有红细胞管型尿RBC+ 可有透明、颗粒、细胞管
11、型 （二）血液：轻中度贫血 WBC可正常或增高 ASO（感染后1014天开始增高，35周达高峰可持续34个月或更久） 血清补体、C3均（发病后1个月内多，2个月恢复正常）BUN、 Cr正常或轻度， K+、Na+、CO2CP等变化。,六、急性肾小球肾炎诊断及鉴别,（一）诊断：链球菌感染后13周，血尿、浮肿、少尿、高血压、尿有RBC、蛋白、管型, ASO、血补体C3 （二）鉴别：1、其他病原所致肾炎：ASO不高，C3不降低，乙 肝型肾炎尚有HBeAg和/或HBsAg 和/或抗HBc呈多次阳性。2、急进性肾炎：在23周急剧恶化，进行性肾衰，预后恶劣。 3、原发性肾炎（如IgA肾病）：血尿反复发作且
12、重，无水肿及高血压。4、表现为肾炎的肾病综合征：有三高一低，ASO，补体C3。,七、急性肾小球肾炎治疗,无特异主要是 : 对症、护理、并发症。,（一）休息：,卧床休息至“症状消失”下床活动 血沉降至正常恢复上学 Addis恢复正常正常活动（48个月或尿常规正常3个月后）（注：症状消失-指水肿消退、肉眼血尿消失、血压降至正常）,七、急性肾小球肾炎治疗,（二）饮食,七、急性肾小球肾炎治疗,以低蛋白、高热量、低盐为原则严重循环充血时限入水量有氮质血症时，限蛋白质12.0Kpa（90mmHg）时首选心痛定 0.250.5mg/kg/天po tid or qid(1mg/kg)肼苯哒嗪 12 mg/kg/天tid po（0.15 mg/kg/天 im）利血平 0.07 mg/kg/次 im (6.5mmol/L。c、严重代酸，而液体超负荷，不宜补碱者。d、高氮质血症，BUN35.7mmol/L(100mg/dl)。,七、急性肾小球肾炎治疗 (五)严重病例的治疗,八、急性肾炎病程及预后,（一）病程：一般在2周左右， 尿量增加，水肿消退，血压正常.46周，尿常规接近正常.48个月，尿Addis计数复常.612个月或更长，少数患儿尿中仍有红细胞.（二）预后：好95%完全康复（痊愈率9095%）主要死亡原因：急性肾衰,
