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1、抗菌药物临床应用培训,药剂科 2012年9月,学习内容,抗菌药物临床应用分级管理办法 围手术期抗菌药物的预防性应用 抗菌药物专项整治活动内容 抗菌药物管理办法（84号文）（我认为比较重要的、需要掌握的，访谈到的红色标记）,抗菌药物临床应用管理的背景（1）,抗菌药物不合理使用导致的问题（一年比紧） 不良反应增多（我院排首位、达45%） 细菌耐药性增长（用的越多，适者超级细菌） 医疗费用增多 治疗失败（非典，烂国之一，严重影响到国际形象、不仅卫生、社会政治经济,抗菌药物临床应用管理的背景（2）,卫生部加强监管 抗菌药物临床应用指导原则（04年285号） 卫生部抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（0
2、9年38号文） 卫生部关于全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（11年56号，重点是二级以上公立医院 ）；领头羊绝对权威 卫生部关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（12年32号） 抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第84号（ 2012年）（有关抗菌药物管理的重要文件）,中华人民共和国卫生部令 第 84 号,抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部 长 陈 竺 二一二年四月二十四日,抗菌药物的分级管理规定,抗菌药物分级原则,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将
3、抗菌药物分为三类： 非限制使用 限制使用 特殊使用,抗菌药物分级原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,抗菌药物分级原则,特殊使用： 是指具有以下情形之一的抗菌药物1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。,烟台芝罘医院抗菌药物分级目录,我院抗菌药物分级管理目录 （山东省8月1日分级目录121个品种，分级规定进行
4、了调整）,我院限制性使用抗菌药物品种,我院特殊使用的抗菌药物,碳青霉烯类：美罗培南 糖肽类：万古霉素 其他内酰胺类：氨曲南 抗真菌药物：伊曲康唑（注射）,2012年1-8月我院抗菌药物使用排名,二级医院抗菌药物品种、品规要求,二级医疗机构品种要求不超过35个 同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素（含复方）类口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类口服和注射剂各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进
5、入本机构抗菌药物供应目录。,抗菌药物临时采购程序,医疗机构需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。由临床科室提出申请，抗菌药物临时采购申请经审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5次。,抗菌药物临时采购程序,抗菌药物临时采购程序,抗菌药物处方权的取得,医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权 药师经本机构培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,抗菌药物处方权限的要求,临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师
6、同意，并签名。,抗菌药物处方权限的要求,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用,使用权限抗菌药物处方权限的要求,紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需24小时内补办相关审批手续。并做好相关病历记录。,使用权限抗菌药物处方权限的要求,抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 药师未按照规定审核抗菌药物处方，造成严重后果的，取
7、消其调剂资格 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。,围手术期抗菌药物 的预防性应用,需了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？（手术科室叫冤）,围手术期预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。,手术切口分类,类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但
8、切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,手术切口分类,类 别 标 准 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术部位感染常见病原菌,头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素 阳性菌 阴性菌第一代 + + 第二代 + + 第三代 + + 第四代 + +,我院
9、在用的头孢菌素,预防用抗菌药物的选择,一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。,预防用抗菌药物的选择,选择相对广谱（能覆盖大多数病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢（甲状
10、腺、乳腺、一般骨科手术） 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）,类清洁切口手术预防使用抗菌药物,类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。（重点查的外科，有标准好查，试验数据）,清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）,1、手术范围大、时间长、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术 3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。,类
11、清洁切口手术预防使用抗菌药物,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。,术前已存在细菌性感染的手术,腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,预防用抗菌药物的选择,对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表（续）,常见手术预防用抗菌药物
12、表（续）,常见手术预防用抗菌药物表（续）,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术
13、中给予第二剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,预防用抗菌药物的给药方法,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长。,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（国内用量最大的一类）,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,临床微生物标本检测要求,接受限制使用
14、级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,抗菌药物使用率和使用强度,住院患者的抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20； 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度控制在40DDD以下； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；,根据细菌耐药情况采取如下措施,（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； （二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度：是指每100人每天中消耗抗菌药物的DDD数 DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方限定剂量计算：同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同 累计DDD数：某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量（克/DDD值） 抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物DDD数的和 收治患者人天数：出院患者总数*患者平均住院天数（指在同一抽样时间段内）（他定4g头孢唑啉3g）,谢谢！,
