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1、视网膜视神经病,王幼生,中西医结合眼科-各论,2,教学要求,了解视神经视网膜病变的检查项目。 掌握视网膜中央血管阻塞的临床表现。 掌握急性视神经炎的临床特点。 熟悉瞳神疾病西医病名与中医病名的对应。 了解中医对视神经视网膜病变的治疗特色。 了解内科疾病相关的视网膜病变,中西医结合眼科-各论,3,眼的胚胎发育,原始视泡时期在前脑两侧神经褶处的视沟，发育成单层神经外胚叶的视窝。随着视窝加深，形成囊状突起，称视泡。,原始视泡内陷时期视泡向前生长，近脑端较窄形成视茎，即视神经始基。,以上均在胚胎3周内完成,神经外胚叶,表皮外胚叶,中西医结合眼科-各论,4,眼的胚胎发育,视杯形成时期胚胎第4周，视泡继续
2、突出膨大，与覆盖其上的表皮外胚叶逐渐接近。视泡远端偏下向内凹陷，形成一有双层细胞壁的杯，称为视杯。视杯外层为视网膜色素上皮层，内层为视网膜神经上皮层。与视泡接触的表皮外胚叶增厚，形成晶状体板，其凹陷形成晶状体泡。,中西医结合眼科-各论,5,眼的胚胎发育,胚眼形成时期视杯逐渐深凹并包围晶状体，前缘形成瞳孔。早期视杯和视茎的下方为一裂缝，称为胚裂。围绕视杯的原始玻璃体动脉经胚裂进入视杯内。胚胎第5周，胚裂开始闭合形成眼球胚眼。,中西医结合眼科-各论,6,视网膜组织学结构,由外向内分为10层：色素上皮层 内颗粒层视细胞层 内丛状层外界膜 神经节细胞层外颗粒层 神经纤维层外丛状层 内界膜,中西医结合眼
3、科-各论,7,眼底,中西医结合眼科-各论,10,视网膜视神经病变的检查,视功能检查视力、色觉、视野 眼底检查检眼镜、眼底血管荧光造影、光学视网膜断层扫描（OCT） 视觉电生理检查 眼眶、头颅超声检查、X线照片、CT扫描、MRI 神经科、耳鼻喉科,视网膜中央动脉阻塞,中西医结合眼科-各论,12,概述,是一种严重的急性视网膜缺血性病变 引起视网膜急性缺血，视功能急剧减退,视网膜中央动脉阻塞 视网膜分支动脉阻塞 视网膜睫状动脉阻塞,多见于老年人，男女比例约2:1 常单眼发病,中西医结合眼科-各论,13,概述,属于中医“暴盲”范畴。 病名首载于证治准绳，,中西医结合眼科-各论,14,源流,证治准绳 七
4、窍门： “平日素无他病，外不伤轮廓，内不伤瞳神，倏然盲而不见也。”“病至有三，曰阳寡，曰阴孤，曰神离，乃否塞关格之病。病于阳伤者，恣酒嗜辣好燥腻，及久患热病痰火之人，得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故，患则类中风、中寒之起。 伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚，惊恐无措者得之。”“急治可复，缓则气定，而无用矣”,中西医结合眼科-各论,15,血管痉挛、血管受压、高血压 血管硬化、血栓形成,病因病理,西医病因病理,血栓栓塞,眼科手术,高眼压 对血管的直接损伤,中西医结合眼科-各论,16,病因病机,暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆 嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热上壅 年老阴亏，肝肾
5、不足，肝阳上亢 心气亏虚，血动乏力，血行滞缓,脉络阻塞,中医病因病机,中西医结合眼科-各论,17,临床表现,症状 视力急降，甚至失明。或部分视野缺损。 起病前可有一时性视物模糊、头痛头昏。,中西医结合眼科-各论,18,临床表现,视盘苍白 动静脉管径变细 网膜灰白混浊 黄斑樱桃红斑,体征,中西医结合眼科-各论,19,临床表现,并发症：视神经萎缩 新生血管性青光眼,中西医结合眼科-各论,20,实验室及特殊检查,眼底血管荧光造影 视野 视网膜电流图,中西医结合眼科-各论,21,诊断要点,视力突然下降或丧失 视网膜动脉极细，血柱呈节段状 视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊 黄斑樱桃红点 眼底血管荧光造影
6、有助于诊断,西医诊断：,中西医结合眼科-各论,22,诊断要点,中医辨病要点：,发病急，视力突然下降或丧失 视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊 黄斑樱桃红点,中医辨证要点：,自觉症状+眼底检查+脉证 慢性期辅以针灸,中西医结合眼科-各论,23,鉴别诊断,眼动脉阻塞 缺血性视神经病变,中西医结合眼科-各论,24,治疗,本病症情危急，需综合救治,中西医结合眼科-各论,25,辨证论治,（1）气血瘀阻主证：眼部检查所见全身见头晕头痛，胸胁胀痛，舌有瘀点，脉弦或涩。治则：行气活血，通窍明目 方药：通窍活血汤加减肝郁气滞甚：加青皮、郁金；视网膜水肿：加琥珀、泽兰、益母草；,中西医结合眼科-各论,26,辨证论治
7、,（2）痰热上壅主证：眼部检查所见全身见头眩而重，胸闷烦躁，食少，苔黄腻，脉弦滑治则：涤痰通络，活血开窍方药：涤痰汤加减加强活血通络：加地龙、郁金、牛膝；视网膜水肿渗出：加车前子、泽兰、益母草；热甚，去人参、大枣，加黄连、黄芩。,中西医结合眼科-各论,27,辨证论治,（3）肝阳上亢主证：眼部检查所见全身见头痛眼胀眩晕时作，失眠多梦，急躁易怒，腰膝酸软，脉弦细或数治则：滋阴潜阳，活血通络方药：镇肝熄风汤加减视网膜水肿：加车前子、泽兰、益母草；加强通络：加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙。,中西医结合眼科-各论,28,辨证论治,（4）气虚血瘀主证：发病日久视神经萎缩气虚证候，舌淡有瘀斑，脉涩或结代治则
8、：补气养血，化瘀通络方药：补阳还五汤加减,中西医结合眼科-各论,29,静脉点滴：葛根素注射液、醒脑静注射液口服：复方丹参滴丸、血栓通胶囊针灸：,其他治疗,中西医结合眼科-各论,30,西医治疗,硝酸甘油、亚硝酸异戊脂 球后注射妥拉苏林或阿托品 吸氧 降眼压,中西医结合眼科-各论,31,临床思路,高度重视，积极处理,中西医结合眼科-各论,32,预后与转归,须及时处理，否则预后较差,中西医结合眼科-各论,33,预防与调护,保持心情愉快 及时治疗全身性疾病 饮食宜清淡 一旦发病，及时就诊,视网膜中央静脉阻塞,中西医结合眼科-各论,35,视网膜中央静脉或分支静脉内的急性血流梗阻临床常见的视网膜出血性疾患
9、之一老年患者居多，男性稍多于女性属于中医“暴盲” 范畴病名首见于证治准绳,定义,中西医结合眼科-各论,36,病因病理,多因素致病,西医病因病理,血管壁改变 血液流变学变化 血流动力学改变,发病危险因素：,心脑血管疾病 动脉硬化 高血压 糖尿病 高眼压,中西医结合眼科-各论,37,病因病理,中医病因病机,情志内伤，气机逆乱，血随气逆 嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热上壅 年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢 心脾两虚，无以化气，血失统摄,气滞血瘀 血溢脉外,中西医结合眼科-各论,38,临床表现,症状 视力急降，甚至失明。 或有眼前黑影飘动。 体征 视盘充血水肿， 静脉高度迂曲怒张， 网膜火焰状出血 黄斑囊样水肿
10、 玻璃体积血,视网膜分支静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,中西医结合眼科-各论,39,并发症,新生血管性青光眼 牵拉性视网膜脱离,脱落的视网膜灰白隆起视网膜裂孔,中西医结合眼科-各论,40,实验室与其他检查,眼底血管荧光造影 视野,中西医结合眼科-各论,41,诊断要点,中老年病者常有高血压等病史，单眼突然视力障碍或眼前黑影飘动 视网膜静脉扩张迂曲，腊肠状，沿视网膜血管浅层出血 视网膜火焰状、斑点状出血，视网膜水肿、渗出及棉絮状白斑 出血量多进入玻璃体，则无法看清眼底,西医诊断：,中西医结合眼科-各论,42,诊断要点,单眼突发视力障碍，或眼前黑影飘动 总干阻塞： 分支阻塞：,中医辨病要点：,中医辨证
11、要点：,须辨脏腑虚实，阴阳偏盛 气滞血瘀始终贯穿疾病全过程,中西医结合眼科-各论,43,鉴别诊断,视网膜静脉周围炎 糖尿病性视网膜病变 裂孔源性视网膜脱离,中西医结合眼科-各论,44,辨证论治,（1）气滞血瘀主证：眼部检查所见全身见眼胀头痛，胸胁胀痛舌红有瘀斑，脉弦或涩治则：理气解郁，化瘀止血 方药：血府逐瘀汤加减肝郁气滞甚：加青皮、郁金；视网膜水肿：加琥珀、泽兰、益母草；眼底出血甚：加蒲黄、茜草、三七等,中西医结合眼科-各论,45,辨证论治,（2）阴虚阳亢主证：眼部检查所见全身见眩晕时作，失眠多梦，急躁易怒，腰膝酸软舌红少苔，脉弦细治则：滋阴潜阳方药：天麻钩藤饮加减视网膜水肿：加车前子、泽兰
12、、益母草；加强通络：加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙。,中西医结合眼科-各论,46,辨证论治,（3）痰瘀互结主证：眼部检查所见（病程较长，眼底水肿渗出明显，或黄斑囊样水肿）全身见头重眩晕，胸闷烦躁，食少，苔腻或有瘀点，脉弦滑治则：清热除痰，化瘀通络方药：桃红四物汤合温胆汤加减视网膜水肿渗出：加车前子、泽兰、益母草；,中西医结合眼科-各论,47,辨证论治,（4）心脾两虚主证：眼部检查所见（病程较久，出血反复，色较淡）全身见乏力气短，倦怠懒言，面色萎黄舌淡有瘀斑，脉弱治则：养心健脾，益气摄血方药：归脾汤加减,中西医结合眼科-各论,48,辨证论治,（5）胃火炽盛主证：眼部检查所见（眼内出血多，神膏混浊
13、甚至不见眼底）全身见口干喜冷饮，嘈杂易饥舌红苔黄，脉数治则：清胃泻火，凉血止血方药：玉女煎合泻心汤加减,中西医结合眼科-各论,49,静脉点滴：血栓通注射液、葛根素注射液口服：云南白药、复方血栓通胶囊直流电离子导入：丹参注射液、血栓通注射液,其他治疗,中成药,针灸,中西医结合眼科-各论,50,治疗原发病 2. 纤溶剂尿激酶 3. 抗血小板凝集剂阿司匹林肠溶片 4. 血液稀释疗法 5. 手术玻璃体手术视网膜激光光凝术,西医治疗,中西医结合眼科-各论,51,临床思路,病机：气滞血瘀 治疗：活血化瘀缺血型结合视网膜激光光凝,中西医结合眼科-各论,52,预后与转归,类型主干/分支，缺血型/非缺血型 阻塞
14、部位黄斑囊样水肿、黄斑缺血、 阻塞程度 并发症玻璃体增殖性病变、视网膜脱离、新生血管、新生血管性青光眼,中西医结合眼科-各论,53,预防与调护,适当休息 新鲜出血时半坐卧位 饮食宜清淡 坚持治疗、观察 保持心情舒畅,原发性视网膜色素变性,中西医结合眼科-各论,55,是一组以进行性视网膜感光细胞及色素上皮功能丧失为 共同表现的遗传性眼病有明显家族遗传史双眼发病病程长可致盲，发病年龄越早预后越差属中医“高风内障” 范畴又名：高风雀目内障、高风雀目、高风障症、阴风障等。,定义,中西医结合眼科-各论,56,秘传眼科龙木论首次将其与小儿肝虚雀目内障相区别 原机启微认为其病因病机是忧思恐怒、劳役饥饱，过而
15、不节，脾胃受伤，致阳气下陷，阴气独盛，昼为阳，人之阳虽衰，亦应之而升，故昼视尚明；夜为阴，人之阳衰不能抗阴，故至夜晚时则盲无所见。治疗主张用镇阴升阳之剂。杂病源流犀烛补充其病因谓“亦有生成如此，并由父母遗体”。还指出：“不必治，治亦无效”。 目经大成谓“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑大地黑”,源流,中西医结合眼科-各论,57,病因病理,常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传X连锁隐性遗传 双基因遗传,西医病因病理,遗传,中西医结合眼科-各论,58,病因病理,禀赋不足,中医病因病机,暮视罔见,肝肾亏损,脾虚气弱,阳气渐衰，无以抗阴,阴精虚衰，无以济阳,清阳不升，阴气独盛,中西医结合眼科-各
16、论,59,临床表现,早期表现为夜盲 视野逐渐缩窄 视力不断下降 最终失明,症状,中西医结合眼科-各论,60,临床表现,赤道部视网膜色素紊乱 随病情发展，赤道部视网膜旁骨细胞样色素沉着 逐渐向后极部及锯齿缘方向扩展 部分病例无骨细胞样色素沉着，但有本病的其他体征,早期,体征,中西医结合眼科-各论,61,临床表现,晚期,视盘蜡黄色 视网膜血管变细甚至闭塞 视网膜色泽污秽，色青灰 黄斑其受累时可出现色素紊乱，色暗,并发症,视神经萎缩,中西医结合眼科-各论,62,实验室与其他检查,视野检查： 视觉电生理检查： 眼底血管荧光造影 暗适应检查 听觉检查,中西医结合眼科-各论,63,诊断要点,进行性夜盲，晚期视力障碍，最终致盲 进行性视野缩窄，晚期呈管状视野 眼底视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细，视网膜骨细胞样或不规则状色素沉积 视觉电生理检查及暗适应检查有助于早期诊断,
