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1、妇科疾病超声诊断,1,一、女性盆腔解剖,（一）女性盆腔内主要结构 前方 膀胱、尿道 中部 子宫、子宫附件、阴道 后方 直肠、乙状结肠髂内、外血管及其分支，输尿管，盆壁肌肉等,2,3,（二）女性内生殖器官,4,5,1.子宫 uterus,呈倒置的梨形 长7-8cm 、宽4-5cm、厚2-3cm 子宫上部较宽称宫体，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为宫角，与输卵管相通 下部较窄称宫颈 宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年人为2：1。,6,宫腔呈倒三角形，在宫体与宫颈之间最狭窄的部分称子宫峡部，非孕时长约1cm。 宫颈内腔呈梭形，称宫颈管，其下端称宫颈外口 宫颈阴道部:宫颈下端伸入阴道内的部分 宫颈
2、阴道上部在阴道附着部以上的部分,7,宫体壁由3层组织构成：外层 浆膜层（脏层腹膜）中层 肌层（平滑肌及弹力纤维），内层 子宫内膜（基底层和功能层）膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹,8,2.输卵管 fallopian tube，oviduct,为一对位于子宫两侧的细长、弯曲的管，内侧与宫角相通，外端游离呈漏斗状，开口于腹腔。长约8-14cm 。 由内向外分为4部分:间质部 、峡部、壶腹部、伞部。,9,3.卵巢 ovary,为一对扁椭圆形的性腺，约4cm3cm2cm。 位于输卵管的后下方，以卵巢系膜与阔韧带后叶相连。 表面无腹膜，由外向内为 ：生发上皮（单层立方上皮）卵巢白膜（纤维组织）皮质髓质,10,
3、皮质内有始基卵泡、致密结缔组织 髓质内无卵泡。,11,4.阴道 vagina,位于小骨盆下部中央的肌层管道（粘膜、肌层和纤维组织膜）。 上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹），后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧贴。,12,（三）内生殖器官的血管,女性内生殖器官的血液供应除两侧的卵巢动脉起自腹主动脉外，主要来自髂内动脉的分支。,13,14,子宫动脉 为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧 壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织 到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横 跨输尿管至子宫侧缘。此后分为上、下两支， 上支(宫体支)于阔韧带的两叶之间沿子宫侧 迂曲上行，至
4、子宫角处又分为三支：宫底支、 输卵管支及 卵巢支。下支（宫颈-阴道支） 分布于宫颈及阴道上段。,15,宫体支沿子宫侧缘进入 肌层后的第一级分支为 弓状动脉，环绕子宫分 布，从弓状动脉发出第 二级分支朝向宫腔呈放 射状垂直分布，称放射 状动脉，由放射状动脉 再发出螺旋动脉至子宫 内膜功能层。,16,卵巢动脉起自腹主动脉（左侧可来自左肾动 脉），在腹膜后沿腰大肌前下行至骨 盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段， 经骨盆漏斗韧带向内横行，经卵巢系 膜进入卵巢门。其末梢在宫角附近与 子宫动脉上支的卵巢支吻合。,17,静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相 应器官及其周围形成丰富的静脉丛， 主要有子宫阴道静脉丛
5、、膀胱阴道静 脉丛、直肠静脉丛，且互相吻合。 子宫静脉、阴道静脉汇入髂内静脉。,18,（四）盆腔肌肉,闭孔内肌 位于前外侧 提肛肌 位于后内 梨状肌 位于深部尾骨肌,19,二、检查技术,（一）经腹部超声检查 TAStransabdominal scan transabdominal sonography1.检查前准备适度充盈膀胱（以能显示宫底为宜）2.检查方法受检者取平卧位，经下腹部直接扫查,20,纵向扫查 自腹正中线分别向左右两侧移动探头，当显示子宫最大长径纵切面时，测量子宫长径和前后径。子宫位置偏离中线纵轴切面时，探头应斜向扫查。（靶器官定位扫描 organ-specific）横向扫查 自
6、耻骨联合上平行移动探头连续扫查，可观察子宫、卵巢和盆腔肿块的相互位置关系。,21,必要时可变动受检者的体位或探头加压，以了解肿块的活动度。,22,观察、测量的项目,子宫位置、大小、子宫内膜厚度，卵巢大小、形态。 病变或肿块的位置、大小、（物理）性质、形态、边界、内壁及内部结构及活动度。 病变或肿块与子宫、邻近器官的关系。 盆腹腔内有无积液。 CDFI：子宫、卵巢及病变或肿块内血流状态。,23,妇科超声检查及图像分析时，应密切结合有关临床资料及女性生殖系统的生理性变化特点，进行综合分析、判断。 CDFI结果分析应以二维形态学改变为基础。,24,（二）经阴道超声检查 TVS transvagina
7、l scan, transvaginal sonography,探头频率5-7.5MHz,25,检查方法,受检者取膀胱截石位。 将无菌乳胶套或避孕套内放入适量的耦合剂，套在阴道探头前端，然后在其表面涂以耦合剂。,26,手法：旋转、推拉、倾斜等。 转动探头对盆腔内器官和组织作纵向、横向、多方位扫查，即可获取不同深度的盆腔结构的多个平面的超声图像。,27,28,29,30,扫查一般先从子宫开始，然后依次为卵巢、输卵管和子宫直肠陷窝。 (V,BL) 若经以上手法仍不能显示需扫查的器官或组织时，尚可用另一只手在腹壁上轻轻推压，使其靠近探头。,31,TVS的优势和局限性,无需充盈膀胱。 适用于：子宫后位
8、、肥胖、下腹部有疤痕或引流管、肠管充气等。 应用CDFI时，对盆腔内的血流信号的辨认和定位能力均较TAS提高。 有利于介入性超声的开展。,32,禁忌症：未婚妇女、月经期、阴道畸形、炎症。 对盆腔内较大的肿瘤、位置较高的病灶或卵巢，以及妊娠中、晚期则不能全面或良好地显示结构。,33,TVS的适应证,卵泡监测 子宫肌瘤和腺肌瘤 盆腔肿块 宫腔内病变 盆腔炎症 TVCDFI：子宫动脉、子宫肌壁内血流、卵巢内血流、病变或肿块内部及周围血流。,34,（三）经宫腔检查 TUS transuterine scan, transuterine sonography,主要用于观察子宫内膜、肌层和 宫颈的较小病变
9、。1.检查前准备受检者须于月经干净后数日进行，须无菌操作。,35,2.检查方法,受检者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈，扩张宫颈到7mm。 将灭菌宫腔探头缓慢地插入宫腔，缓慢地转动探头进行扫查。,36,（四）子宫、输卵管超声造影检查,sonohysterography，SHG经阴道宫腔声学造影 TV-SHGtransvaginal sonohysterography 经腹壁宫腔声学造影 TA-SHG transabdominal sonohysterography,37,1.检查前准备,受检者须于月经干净后3-5天内进行，且无急性、亚急性生殖道炎症。 先行常规超声检查了解子宫和盆腔
10、情况。,38,2.检查方法,须无菌操作： 受检者取膀胱截石位。 常规消毒、铺巾，暴露、消毒宫颈。 将双腔球囊导管顺宫腔方向插入宫颈内口。 宫颈内口较松者，可用生理盐水适度充盈导管前端球囊。,39,在超声监测下经导管缓慢注入造影剂（灭菌生理盐水）约10ml以膨胀宫腔。 宫腔充分扩展后，即可进行扫查。,40,三、正常女性盆腔超声图像与正常测值,（一） 子宫,位于膀胱后方正中或稍偏一侧，前位或平位子宫的纵切面呈倒梨形，轮廓光滑清晰，宫体呈均匀中等、低回声。 宫腔呈线状强回声，其周围有内膜层围绕，内膜层厚度、回声强弱随月经周期有所变化。 宫颈回声较宫体稍高，颈管为带状高回声。,41,子宫峡部 、 宫颈
11、内口。 横切面宫体呈椭圆形。,42,根据宫体与宫颈的位置关系可判断子宫的倾屈程度：前倾前屈、中位、后倾后屈。,43,子宫大小： 8cm5cm3cm 。子宫纵切面测量：长径、厚径宫体横切面测量：横径,44,子宫内膜声像图变化,绝经后妇女子宫内膜厚度5mm。育龄期妇女子宫内膜（厚度10mm）受卵巢雌、孕激素的作用，其声像图表现随月经周期而变化，一般分为三期： 月经期 第1-4天，为不均匀回声，有时可见宫腔内带状无回声区。,45,增殖期 第5-14天，内膜呈低回声，逐渐增厚，因腺体增生、间质水肿和小动脉弯曲、管腔扩大，内膜层的低回声与基底层的高回声线，加上宫腔线高回声形成“三线征”。 分泌期 第15
12、-28天，内膜在孕激素的作用下，逐渐转变成较肌层稍强的回声层。,46,47,48,49,（二） 输卵管,50,（三） 卵巢,位于子宫体两侧外上方，但位置多变。 卵巢最大切面呈杏仁形，中央部回声略高，周围为低回声，可见大小不等的圆形无回声区（卵泡）。 卵巢大小4cm3cm2cm，可随月经周期而变化。,51,52,（四） 血管,53,髂内、动静脉,54,髂外动、静脉,（五） CDFI显像,子宫和卵巢的血流状态可随年龄、生殖状态和月经周期而变化。,55,正常子宫血流图中高流速高阻力型, RI 0.880.10, PI 1.8 0.4,56,非妊娠期月经期、分泌晚期子宫动脉阻力较高；分泌早、中期阻力减
13、低；增殖期:中间值。 绝经后 子宫动脉及其分支的血流显示率较低，呈高阻力型。 弓状动脉、放射状动脉、螺旋动脉。,57,正常卵巢血流图,卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱相似。 卵巢血流随不同的功能时期发生周期性改变。,58,四、图像分析方法,妇科超声检查及图像分析时，应密切结合有关临床资料及女性生殖系统的生理性变化特点，进行综合分析、判断。,59,病变或肿块的位置及其与子宫的关系CX、EM、IUD、O 病变或肿块的形态轮廓、边界 确定肿块内部结构：肿块的物理性质肿块内部结构的细节 明确病变或肿块的大小 病变或肿块对周围脏器有无影响 有无腹腔积液 CDFI结果分析：应以二维形态学改变为基础。,60,子宫
14、疾病超声诊断,重庆医科大学临床学院 孙 彤,61,子宫肌瘤 myoma of uterus,妇科最常见的良性肿瘤，发病 率较高。由子宫平滑肌组织增生而 成，其间有少量纤维结缔组织。宫体肌瘤（92%）宫颈肌瘤 （8）,62,一、分类,肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与肌壁的关系将其分为3类： 肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围 均被肌层包绕。 黏膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生 长，突出于宫腔。 浆膜下肌瘤 肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面。阔韧带肌瘤属于此类。,63,二、病理,肌瘤一般为实性圆形结节，表面 光滑。肌瘤周围的子宫肌层受压形成 假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙 区域。肌瘤切面呈漩
15、涡状或编织状结 构。,64,三.肌瘤变性:肌瘤失去其原有典型结构,玻璃样变 肌瘤部分组织被均匀的透明样物质取代。 囊性变 继发于玻璃样变，组织坏死、液化。 钙化 常发生在脂肪变后。 红色变 多见于妊娠期、产褥期。组织内出血，肌瘤体积明显增大。 肉瘤变 即肌瘤恶变，发生率0.40.8%。多见 于年龄较大妇女。,65,四、临床表现,与肌瘤的生长部位有关 月经改变 多见于肌壁间肌瘤和粘膜 下肌瘤 。 压迫症状 尿频、排尿困难、尿潴留；便秘。 下腹部肿块,66,五、超声表现,（一）二维超声 子宫大小和形态改变取决与于肌瘤的大小、数目和部位。 肌瘤呈低回声或中等回声 与正常肌层间常有较清晰的界限（假包膜
16、），后壁回声可有衰减。肌瘤内部回声与肌瘤内纤维结缔组织的多少、有无变性而异。 宫腔线位置偏移,67,68,69,部分突入宫腔的粘摸下肌瘤，常使宫内膜变形及缺损。 完全突入宫腔的粘膜下肌瘤显示为宫腔或宫颈管内实性团块。 带有长蒂的粘膜下肌瘤可达宫颈外口。 浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤。,70,71,子宫肌瘤变性的声像图表现,玻璃样变 hyaline degeneration瘤内弱回声区，后方回声增强 囊性变 cystic degeneration 继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成囊腔，囊内含液体或凝固成胶冻状，显示无回声区。,72,73,脂肪变 fatty degeneration肌瘤内出现高回声区。 钙化 calcification 肌瘤内见环状、弧形或斑点状强回声，后方回声衰减。 肉瘤变 sarcomatous change显示为肌瘤边界不清，内部回声减低，杂乱不均。,
