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1、哮喘慢阻肺重叠综合征,Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS,主要内容：,ACOS的提出和意义； ACOS的诊断； ACOS的治疗； ACOS的预后。,主要内容：,ACOS的提出和意义； ACOS的诊断； ACOS的治疗； ACOS的预后。,哮喘与慢阻肺（COPD）,哮喘和COPD是临床最常见的两种气流阻塞性疾病临床特点不同发病机制不同,定义：,哮喘：哮喘是一种异质性性疾病 , 通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽, 这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼气性气流受限 GINA 2014 。慢阻肺慢阻肺是一
2、种常见的可防可治的疾病, 以持续性气流受限为特征; 这种气流受限通常呈进行性发展, 与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度 GOLD 2014 。,临床特点不同,发病机制不同,哮喘 致敏因素,COPD 有害物质,哮喘型气道炎症 嗜酸性粒细胞 CD4+T淋巴细胞,COPD型气道炎症 中性粒细胞 CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞,可逆性气流受限,不全性可逆性气流受限,但是哮喘与COPD又存在很多相似,临床表现：都表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息 部分COPD患者急性加重时可表现为像哮喘急性发作时的胸闷、喘息，双肺满布哮鸣音； 肺功能：都表现为阻塞性通
3、气功能障碍 慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限1； COPD也可以伴有舒张实验阳性和气道高反应性2。 气道炎症： 部分哮喘患者气道分泌物中查见中性粒细胞占优势3； 而部分COPD患者急性加重时，气道分泌物中嗜酸性粒细胞也会增加4。,1.Thorax 2003:58:322-7; 2.Thorax 2003:58:659-64; 3.Am j Respir Crit Med 1999; 160:1532-9; 4.Am j Respir Crit Med 2001; 164:109-16-9.,哮喘和COPD都存在气道重塑,CHEST 2008; 134:11831191,Hogg, J
4、. C. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653,气道上皮增厚杯状细胞增生气道壁纤维化平滑肌增生,哮喘和COPD：为何会形成重叠？,二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；二种常见疾病有共同的危险因素或起源：导致一种疾病可以发展成另一种疾病共同风险假说 荷兰假说,荷兰假说,1961年Orie等提出的假说中，认为不应该将存在不同形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。 1969年，Fletcher 称其为荷兰假说，即Dutch Hypothesis 两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味着一种疾
5、病可以发展为另一种疾病 气道高反应性可能是哮喘与COPD的共同危险因素,研究ACOS的意义：,ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏统一标准； 哮喘合并COPD的患者病情重，预后差，此类患者需要加强临床管理； 确定治疗方案； 在大多数临床实验中，哮喘合并COPD的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学依据； 更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨COPD和哮喘的发生机制和表型。,ACOS in GINA and GOLD,基于目前的文献和专家共识，2014年GINA和GOLD联合制定并正式提出ACOS的名称； 在GINA2014 update中做
6、了全文阐述； 在GOLD2014 update中只做了简要概述，在GOLD2015 update设附录以全文形式介绍了ACOS。,主要内容：,ACOS的提出和意义； ACOS的诊断； ACOS的治疗； ACOS的预后。,哮喘-COPD重叠综合征,哮喘-COPD重叠综合征其特征是持续气流受限，伴随通常和哮喘相关的一些特点以及通常和COPD相关的一些特点。因而ACOS可通过哮喘和COPD所共有的特点而加以识别。,GOLD2015虽然提出了ACOS的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述。,哮喘、COPD、ACOS的初步诊断,什么情况下考虑诊断哮喘？什么情况下考虑诊断COPD？什么情况下考虑
7、诊断ACOS？,GOLD2015中关于哮喘和COPD的特征描述,GOLD 2015,哮喘、COPD、ACOS的诊断,对于一个有慢性气道疾病的患者，通过对照患患者的临床表现，在相应的小方框内划勾并计数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框达到 3 个或以上, 且暂不考虑其他诊断时，则提示相应哮喘或COPD诊断。当同时具备相似数目的哮喘和COPD支持点时， 就应该考虑 ACOS诊断。,GOLD 2015,肺功能在ACOS诊断中作用有限,ACOS的肺功能特征：,持续性气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7伴有气流受限变异性增高可逆性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV112% and 200
8、ml）显著的气流受限可逆性（吸入支气管扩张剂后FEV112% and 400ml ）,ACOS的诊断,ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA这样全球性统一的定义及诊断标准；GOLD2015只是提出了哪一类病人临床需要考虑到ACOS可能，并未提出明确的诊断标准。,主要内容：,ACOS的提出和意义； ACOS的诊断； ACOS的治疗； ACOS的预后。,ACOS的治疗,到目前针对哮喘或COPD的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是COPD的病例”，因此有关ACOS的治疗也是经验性或共识性治疗意见，缺乏循证医学证据；因此，在临床治疗中，需分别参考现行的哮喘指南和COPD指南，对各种
9、推荐治疗建议加以综合分析应用。,ACOS的治疗,孙永昌.中国呼吸与危重监护杂志, 2014;13(4):325-29,国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷,GOLD2015中关于ACOS的初始治疗建议,当临床难以鉴别哮喘和COPD，或考虑ACOS时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）； 如既往已处方长效2受体激动剂（LABA），则应继续应用，如既往未处方，也应联合应用LABA，但不应只单独应用LABA。,ACOS的治疗应该包括其他治疗策略建议,包括： 戒烟 肺康复治疗 疫苗 合并
10、症的治疗，按照GINA和GOLD中的建议,主要内容：,ACOS的提出和意义； ACOS的诊断； ACOS的治疗； ACOS的预后。,COPD合并哮喘 使疾病的经济负担明显提高,COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008. 134:14-19,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁),COPD合并
11、哮喘使疾病的死亡风险明显提高,来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访,ACOS的预后,哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。因此ACOS 的提出具有非常重要的临床实际意义,问题与展望：,哮喘和COPD是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS是哮喘和COPD的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一; 有关病情评估和治疗策略方面，ACOS 患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（A D分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照 A D 分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的 3 个环节 5 个阶段进行治疗？,谢 谢！,
