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1、内 源 性 感 染 现状与防治对策,四川大学华西临床医学院 刘自贵,概 念,内源性感染（endogenous infection）指贮菌库正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也称自身感染。 正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群间，保持相互制约维持微生态平衡。 抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染 内源性感染危害严重，但预防较难。,正常人各部位常见微生物,皮肤 葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。 口腔 葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、
2、大肠杆菌等。 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 鼻咽腔 葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。 外耳道 葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。 胃肠道 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等 阴道 乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。 尿道口 葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等,正常菌群的拮抗作用,定植部位 主 要 菌 群 代谢产物 作 用 对 象 皮 肤 痤疮丙酸杆菌 抗菌性脂类 金葡菌
3、、化脓性链球菌 鼻 腔 表皮葡萄球菌 金葡菌 类白喉杆菌 咽 部 草绿色链球菌 肺炎链球菌、白喉杆菌 脑膜炎双球菌 肠 道 厌氧菌 脂肪酸、 志贺氏菌、金葡菌 大肠杆菌 大肠菌素 白色念珠菌 酸性产物,内源性感染现状,内源性感染现状,发生率： 随基础病、屏障结构及免疫状态而异。 2001.10-12. 95家医院11895例感染，内源感染2027例，感染率17.04%。 李六亿等，432例血液病，感染77例中化疗63例，81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35%。 华西医院 2014例，感染97例，血液病、肿瘤分别占95%及70.18%，无创伤性操作34.02%(33例
4、)。,内源性感染现状,诱发因素： 烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染外，病原体容易异位。 放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机会性致病菌可引起内源性感染。 先天性、后天性免疫缺陷，重症糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。 抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。,内源性感染现状,病原体 细菌，半数为需氧G-杆菌 G-菌： 大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、假单胞菌属、溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。 G+球菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚
5、膜菌 其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌 真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。,内源性感染发病机制,内源性感染发病机制,1、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS） Goris(1985)指出，并非所有败血症表现都由细菌引起。 组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反应。细菌和非细菌引起SIRS表现相同。 SIRS可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（MOF）,内源性感染发病机制,2、肠壁通透性改变与细菌移位机制 一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋巴结。 G-菌与移位关系大。
6、肠微生态稳定性，尤其厌氧菌是阻止细菌移位的重要因素。 厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过109-10/克即可细菌移位。 SIRS肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损细菌移位。,内源性感染发病机制,(1).失血性休克 放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌浓集于肺，复苏24H浓集于肝、脾；复苏24H、48H血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。 肠粘膜缺血 细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。 细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移位、血性播散。,内源性感染发病机制,(2).内毒素 内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的利用
7、，促DIC、血流动力学改变。 细菌移行率与内毒素量直接关系。,内源性感染发病机制,(3).创伤 严重创伤致组织损害， 应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死 ，释放细胞因子SIRS； 肠粘膜应激，出血、溃疡、IgA分泌减少， 抗定植下降。 创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和伤后门静脉内毒素迅速增高有关。,内源性感染发病机制,(4).胆道与肠梗阻 狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以G-菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。 肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒毛呈粘膜下层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细菌来源于胆道内及小肠。,内源性感染发病机制,(5).免疫功能 肠道是最大免疫器官。 剧烈应激使B细胞分化受阻，肠粘膜浆
8、细胞减少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，肠道菌易粘附定植于粘膜。 巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、淋巴结，吞噬肠道菌。T细胞功能减弱时，吞噬而不能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。,内源性感染发病机制,(6).饥饿、低蛋白饮食 禁食1天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对照组少数十倍，禁食3天G-菌比对照高100倍 全胃肠外营养(TPN)使肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶均减少，促进外来菌生长。,内源性感染的局部因素,(1).肺部 医院内肺炎(NP)病原体主要源于病人体内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。 插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致
9、感染， 操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺,内源性感染的局部因素,胃-咽-下呼吸道逆行感染原因： 食管下端扩约肌(LES)暂时与持久松驰致胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年人LES松驰突出； 胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起反流而将菌带至咽部进入下呼吸道； 平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进下呼吸道。,内源性感染的局部因素,肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺结构改变甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、毁损肺等， 使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核菌或结核病灶）活跃。,内源性感染的局部因素,(2).原发性腹膜炎(SBP) 与下列有关： 肝解毒下降，肝吞噬细胞
10、对菌吞噬减弱或尚失，及机体免疫损害； 门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱； 肝外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建立 、肠肝淋巴液淤滞； 小肠运动障碍(屏障功能受损、通透增加)； 腹水使肠内菌透过而进腹腔发生SBP。,内源性感染的局部因素,(3).尿路感染(UTI) 除导尿、置尿管及膀胱镜检等致UTI外，还与下列因素有关： 尿潴留(截瘫、前列腺肥大)，使膀胱膨胀、堵塞毛细血管、小动静脉，渗血、出血, 细菌生长； 尿路梗阻(肾盂或输尿管)肾盂积水，影响肾髓质血供应，高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓质感染。,内源性感染的局部因素,(4).烧伤感染 烧伤感染除为肠源性外，还与下列有关： 创面被
11、环境或患者自身菌污染； 残存毛囊、皮脂腺及周围皮肤褶皱菌扩散 组织充血、渗液是细菌良好培养基； 焦痂缩窄致肌肉缺血坏死，毛细血管栓和静脉回流障碍等均利于细菌定植。,内源性感染预防与治疗,内源性感染预防与治疗,1.休克病人肠道监测 休克时肠粘膜PH值可反应其氧合情况，肠腔气压测定器经鼻或肛门置待测部位，用普通血气分析仪测得肠粘膜PH值，计缺氧状态。 保证肠血氧供应可预防细菌移位。休克动物用别嘌呤醇降低黄嘌呤氧化酶活性，可阻止氧自由基产生。含钨食物喂动物可灭活黄嘌呤氧化酶,内源性感染预防与治疗,2.选择性去污染 为防抵抗力低者内源性感染，“选择性肠道去污染(SDD)”有一定效果，选抗生素应： 抗菌
12、谱包括沙雷菌在内肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属，对厌氧菌不受影响； 口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度； 对大部分潜在病原菌敏感； 受食物及粪便成份影响小等。,内源性感染预防与治疗,常用多粘菌素E、妥布(或红霉素)及两性霉素B，不易产生耐药株，口服量分别为100mg，80mg及50mg，每天4次； 各2%混合剂涂抹口腔及颊粘膜，4次/D。 对128例易感者SDD，G-杆菌败血症发生率由42下降为3，ICU继发呼吸道G-菌感染由20-78降至3-10。,内源性感染预防与治疗,3. 生态制剂 对宿主无害或有益的能定植、耐药活菌拮抗外来菌或自身过度增殖菌。 大白鼠实验证明给外源双岐杆菌在肠内能抑制大肠
13、埃希菌、降低门静脉内毒素水平。 生态（活菌）制剂有双岐杆菌 、乳酸杆菌、需氧腊样芽胞杆菌等，除保健作用外，可治疗肠菌群失调，可预防肠道菌异位。,内源性感染预防与治疗,在艾滋病高发国家,如博茨瓦纳近1/2的产妇HIV-I感染者,胎儿分娩经阴道感染HIV-I危险性高,用鼠李糖乳酸杆菌GR-1注入产道提高阴道内G-杆菌水平，或用重组细胞因子激活剂如L.jensenii(分泌2种CD4T细胞结合蛋白,覆盖CD4T细胞HIV-I受体)可降低分娩过程胎儿感染率。,内源性感染预防与治疗,4.营养疗法 肠外营养(TPN)配方缺谷酰胺，后者是氨在组织中运转的媒介、合成核苷酸前体。 TPN中加谷酰胺提高肠粘膜蛋白
14、量、增强免疫、伤口愈合、抗内毒素，抑制菌移位。 肠内营养(TEN)中要素膳食(ED)除含谷酰胺外，羟丁酸是结肠粘膜供能燃料，增强吻合口强度。ED副作用有腹胀、腹泻等。,内源性感染预防与治疗,5.免疫治疗 针对菌移位和SIRS发生机制，进行实验与临床研究 大肠菌突变株（Js）人抗血清、免疫球蛋白、抗内毒素单克隆抗体（E5和HA-IA）、抗TNFa、IL-1受体拮抗剂等有一定苗头，可能为防治内源感染开辟新途径。,内源性感染预防与治疗,6.治疗原发病 治疗创伤、血液病、肿瘤、尿毒症、肺结核、糖尿病、肝硬化等，提高抵抗力，治疗感染灶，引流脓等，可减少组织破坏，降低内源感染率。 处理高热、惊厥、水电解质
15、失衡、休克、DIC及器官功能失调，可减少菌移位。,内源性感染预防与治疗,7.合理用抗菌药物 根据病原学、药敏、药动学、药效学及患者免疫状态等， 选高效、低毒、抗菌药物。 用法、用量、疗程恰当。,谢 谢,联合用抗菌药物,适应症： 混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染； 严重感染: 化脑、败血症、SIE，难治性感染； 长期用易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓抗药性。 减轻毒副作用:两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。 用药原则： 仅用于少数病例； 合用后可实现协同或累加作用； 一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性； 根据体外抗菌药敏试验选用。,降阶梯治疗De-Escalation Therapy,针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗: 遗漏主要的致病菌 致病菌已产生耐药 适应症: 院内感染中危及生命的严重病例 目的: 最快速的重击以迅速控制感染,降阶梯治疗De-Escalation Therapy,方法: 细菌学未明的严重医院感染 快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗 获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药 使用有针对性的窄谱抗生素,内源性感染预防与治疗,观察、处理不良反应 毒性反应 变态反应 二重感染,
