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1、内科护理查房,病例：,10-23卫某某 男 80岁 于2012-12-15入院。,医生诊断：,冠心病，急性下壁心肌梗死、心功能级。,高血压病3级，极高危。,痛风。,患者情况：,因反复胸闷6年，加剧一天入院。T35.3C、P72次/分、R20次/分、BP150/70mmHg，唇色可，颈静脉充盈，HR72次/分，偶及早搏，心界左下略大。跌倒评6分，压疮评18分，皮肤完整。12.15心电图示：窦性心律，偶见房性早搏，急性下壁心肌梗死，肢导联低电压。血生化示：乳酸脱氢酶395u/L，肌酸激酶1767u/L，激酸激酶同工酶328u/L，a-羟丁酸脱氢酶409u/L，谷草转氨酶174u/L，尿酸609u/
2、L，心肌肌钙蛋白I24.4ng/ml,既往有痛风史。退休工人，医保，有一儿子，关系一般，经济较困难。医嘱予绝对卧床休息、吸氧、心电监护，抗凝、抗血小板凝集、营养心肌等治疗。12.16 T38.2C，同时有左肘关节疼痛及咳嗽，听诊双肺有不固定湿罗音，予加用抗炎治疗。12.18复查心肌酶谱：乳酸脱氢酶385u/L，肌酸激酶150u/L，激酸激酶同工酶25u/L，谷草转氨酶36u/L，心肌肌钙蛋白I19.1ng/ml， 12.18动态心电图示：平均心率是65次/分，最小心率是51次/分，室性早搏有50个，有2阵室速和2次成对室早，室上性早搏有38个。现绝对卧床、吸氧，无胸闷气急、胸痛情况，左肘关节疼
3、痛不明显，偶有干咳，听诊双肺未及明显罗音，生命体征稳定，心律不齐。,护理诊断：,心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关；,PC：猝死；,自理缺陷与医源性限制有关；,知识缺乏与医疗信息来源受限有关；,体温异常;, PC：出血。,舒适的改变与痛风引起疼痛有关;, 有跌倒的危险,思考？,心功能分级？,高血压分期？,心肌梗死的临床表现？,饮食指导？,心肌梗死的活动安排？,住院患者跌倒/坠床危险因子评估表,压疮危险因子评估表,谢谢,心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关；,绝对卧床休息给予一切生活护理，监测患者的血压、心率、心律变化，注重患者的尿量、皮肤、温湿度等情况。吸氧3L/分，遵医嘱给抗血
4、小板凝集、营养心肌等药物应用。,措施：,返回,PC：猝死；,给心电监护观察心率、心律情况，观察有无心衰症状，观察生命体征情况，备好抢救药品物品，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、排便用力、情绪激动等。,措施：,返回,自理缺陷与医源性限制有关；,给其一切生活护理，如洗漱、进食、大小便，被动活动四肢，防止深静脉栓塞，及时清洁口腔保持口腔卫生清洁，保持床铺平整，柔软，无渣屑。,措施：,返回,知识缺乏与医疗信息来源受限有关；,给其讲解绝对卧床休息的重要性，指导进低盐、低脂、流质饮食，少食多餐，忌浓茶、咖啡、辛辣、刺激性食物；讲解保持情绪稳定的重要性；讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便，必要时给缓泻剂
5、应用，按时按量服药。,措施：,返回,应卧床休息，抬高患肢，关节制动，尽量保护受累部位免受损伤，以免破溃、造成感染。加强皮肤护理，定期更换床单、被套，定期病房消毒等。,措施：,返回,舒适的改变与痛风引起疼痛有关。,严格按医嘱用药，严密监测患者的体温变化，适当饮用温开水，保持口腔皮肤清洁。,措施：,返回,体温异常,返回,有跌倒的危险,告知患者及家属预防跌倒各项措施，如：光线充足，穿防滑鞋，裤子长短合适，翻身动作宜缓慢，拉起一侧床栏，24小时陪护等。做好宣教及各项标识，严格交接班。,措施：,PC：出血。,严格按医嘱用药，严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注重有无牙龈、消化道出血情况，注重个
6、人卫生，保持口腔皮肤清洁。,措施：,返回,I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动 不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自 觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动 即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现 心衰的症状，体力活动后加重。,心功能分级：根据患者自觉的活动能力分级,返回,一般高血压分成三期。,(1)一期 血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在120133千帕(90100毫米汞柱)之间，休息后能够恢复
7、正常，临床上无心脏、脑、肾并发症表现。 (2)二期 血压达到确诊高血压水平，舒张压超过133千帕(100毫米汞柱)以上，休息后不能降至正常，并有下列各项中的一项者：X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象；眼底检查，有颅底动脉普遍或局部变窄，并可见中度动脉硬化；尿常规化验，可见蛋白尿和(或)血肌酐浓度轻度升高。 (3)三期 血压达到确诊高血压水平，舒张压超过147160千帕(110120毫米汞柱)，并出现下列各项中一项者：脑血管意外或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。,返回,心梗的临床表现,2、全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率
8、增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。,1、疼痛这是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、大汗淋漓、恐惧，有濒死之感。,3、胃肠道症状在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。,心梗的临床表现,6、心力衰竭主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者
9、，一开始即可出现右心衰竭的表现。,5、低血压和休克：疼痛中常会导致血压下降，如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。,4、心律失常见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内。心电图可呈现弥漫性异常。,返回,指导病人进行康复训练，根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动事持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间。第一周内：前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被冻运动。协助作好口腔、饮食、卫生、大小便护理等。第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐
10、，床上静坐，床边使用坐便器。开始起坐时动作应缓慢，防止体位性低血压。第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病房内行走、室外走廊散步、做医疗体操。第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。第4周起 ：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查并进行PTCA及支架治疗或冠动脉搭桥手术。运动以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应，运动时心率增加小于10次/分，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率进加超时20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常，或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运
11、动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,心肌梗塞的活动安排：,返回,患者的饮食指导,应限制饮食总热量，以控制体重。在休息时，天天供热量以2530千卡/公斤体重为宜。补充维生素C和微量元素。（含维生素C丰富的食物主要是蔬菜和水果；海鲜食物中的鱼、虾、海带、紫菜等含碘量较多，但是由于该患者还有痛凤，所以也不应多食此类食物。）低脂肪、低胆固醇饮食日常饮食应以豆油、玉米油、芝麻油、菜籽油等作烹调用油，避免食用过多的动物脂肪及胆固醇高的动物内脏，每日胆固醇的总摄入量应控制在300毫克以下。限制食盐，食盐中主要成分是钠。心肌梗塞的患者每日吃盐量应少于4克。其他含盐多的食物如咸菜、酱豆腐、咸腊肉、松花蛋等以不吃或少吃为佳。平时最好吃半流食和易消化的软食，如脱脂牛奶、酸奶、大米粥、红枣粥、面条、面片、馄饨、软米饭等。同时，每餐进食量不宜过多，每日进餐45次为宜。,痛风的饮食,应该吃多低嘌呤的食物（五谷杂粮、蛋类、奶类、水果、蔬菜等），少吃中嘌呤的食物（肉类、豆类、海鲜等），不吃高嘌呤的食物（豆苗、黄豆芽、芦笋、香菇、紫菜、动物内脏、鱼类等），不要喝酒。宜多吃高钾质食物，多吃固肾食物。,返回,
