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1、刘静 车丽娜 候淑玲,走进冠心病,【流行病学】,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手” 年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见； 美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%； 在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）
2、,【定义】,【病因】,主要危险因素： 年龄：多见于40岁以上中老年人 性别：男女比例约21，女性绝经期后患病可增加,危险因素或易患因素（risk factors）,血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的 危险因素,总胆固醇 （TC） 甘油三酯 （TG） 低密度脂蛋白 （LDL） 极低密度脂蛋白 （VLDL） 载脂蛋白B （ApoB）,高密度脂蛋白 （HDL） 载脂蛋白A （ApoA）,高血压：冠脉硬化者6070%有高血压,控制高血压可以减少冠心病的发病 吸 烟：吸烟者发病率和病死率增高26倍,糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。,次要危险因素： 肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖
3、；增加耗氧量 ；侧支循环不易建立 （超重10%为轻，20%为中，30%为重） 20%以上易患本病 西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者,【病因】,危险因素或易患因素（risk factors）,从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者 其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等,【临床分型】,WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：ST段压低、T
4、波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现,心绞痛 （angina pectoris）,病例： 患者男性，45岁，干部。近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续35分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好 体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。 辅助检查：心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。,【定义】 是一种
5、由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛； 诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,【临床表现】（典型）,症状 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解,3、诱因：常因
6、体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟； 5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解 6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作,【诊断要点】,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复； 3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图 4、诊断有困难者可考虑放
7、射性核素检查和冠脉造影,【治疗要点】,原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作 发作时治疗： 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状； 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂,作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量 常用药物 （1）硝酸甘油片：舌下含化，12分开始起作用，约半小时后作用消失。 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性） 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧 （2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，25分钟见效，作用持续2
8、3小时,缓解期治疗： 1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度 2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用,硝酸酯类 缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 3、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（stent） 4、外科治疗：冠脉搭桥术,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似 原有 稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱 1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛
9、休息状态下发作心绞痛 有ST段抬高的变异型心绞痛,治疗要点,一般处理：卧床休息1-3d，心电监测 止痛 抗栓、降脂 及早介入治疗,健康指导,改变生活方式：合理膳食、控制体重、戒烟、减压 避免诱发因素 自我监测病情 用药指导 定期复查,急性心肌梗死,（acute myocardial infarction）,AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型,【定义】,【病因与发病机制】,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出
10、血 血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,【病因与发病机制】,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因： 1、晨起612时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛 2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成 3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足,4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减,【临床表现】,（一）先兆 50%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性
11、质较剧、程度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显 ECG呈明显缺血性改变 发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗,【临床表现】,（二）症状 1、疼痛：最早、最突出的症状 常发生于清晨、安静时，多无明显诱因； 部位、性质与心绞痛相似 程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊 少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死 持续时间长，数小时或数天 休息或含服硝酸甘油不能缓解,2、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后2448h出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：T38左右，很少39，持续约一周 心动过速或过缓 WBC增高、ESR增快
12、3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关,4、心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因,5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等,6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即
13、右心衰伴血压下降,【诊断要点】,三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断） 1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、血清心肌酶谱改变 不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严 重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,【治疗要点】,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救 治疗原则 里程碑：监护时代 缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依 靠药物） 溶栓时代 介入治疗（划时代的里程碑）,（一）监护和一般治疗 1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑 2、吸氧：间断或持续吸氧23天（
14、以46L/min为宜） 3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压， 密切观察心律、心率、BP和心功能变化 4、建立静脉通道，保证给药通畅,6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始 7、缓泻剂保持大便通畅 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用 9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛 1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。 注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用 2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服 3、或硝酸甘油微泵
15、静注，注意心率增快和BP下降 4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴 5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用 6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,（三）再灌注心肌：起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善,【预后】 病死率过去一般30%左右， 采用监护后降至15%左右 采用溶栓后再降至8%左右， 死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高 【预防】 主要预防动脉粥样硬化和冠心病,护理诊断,疼痛：胸痛 活动无耐力 有便秘的危险 潜在并发症：心律失常、心力衰竭等 恐惧 焦虑 知识缺乏,Give to everybody the best wishs of me.,
