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1、起搏部位选择当今的观点,中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 华 伟,大、重,小、轻,简单,复杂,寿命短,长,粗,细,阈值高,低,低阈值电极,-Dr. S. Furman (1958, NY),V V I,传统起搏部位-右室心尖部起搏,右室心尖部起搏,已经应用40余年 安全稳定容易操作 并发症较少,1、房室同步起搏 2、频率适应性起搏 3、心室同步起搏,房室同步起搏,生理性起搏,房室同步起搏,DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征,近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式,CTOPP试验: 2,
2、568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,双腔右房右室起搏,起搏技术遇到的新挑战,死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异,MOST试验: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年随访结果,起搏技术遇到的新挑战,双腔右房右室起搏,UKPACE 研究 方法：前瞻性、随机、双盲 对象：大于70岁伴高度房室阻滞 分组：VVI组：1009例；DDD组：1012例 研究终点与随访 一级终点：全原因死亡率、4.6年 二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）、3年 结果 死亡率：VVI：7.2%，DDD：7.4% 心血管事件2组无差别 结论：V
3、VI与DDD起搏器5年死亡率、3年心血管时间发生率无差别,双腔右房右室起搏,起搏技术遇到的新挑战,新英格兰杂志 353：145，2005.7,为什么出现了意外结果？DDD的优势为什么消失？是VVI与DDD同样好？还是DDD与VVI同样差？,起搏部位-右心室,DAVID临床试验,760 assessed for eligibility,250 excluded149 Did not meet Rx criteria55 refused46 Other,510 eligible,4 Not randomized2 Required pacing1 Inadequate defibrillation
4、 threshold 1 Decided not to implant,VVI-40 (n=256),DDDR-70 (n= 250),1 had pacing mode set to DDD1 LTF10 Discontinued intervention5 Bradycardia1 CHF and AF1 Brady induced Torsade1 Heart Tx workup1 AF w rapid V response1 multiple shocks due to double counting,3 had pacing mode set to VVI2 LTF5 Discont
5、inued intervention1 Angina1 CHF and Lead Failure1 CHF Hospitalization1 Exacerbation of VT1 Lead Migration,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,Death or First Hospitalization for New or Worsened CHF,Hazard ratio (95% CI), 1.61 (1.06-2.44),0,6,12,18,Months,Cumulative Probability,0.4,0.3,0.2,0
6、.1,0,250 256,159 158,76 90,21 25,No. at Risk DDDR VVI,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DDDR,VVI,DAVID临床试验,Death From Any Cause,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID临床试验,Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.,DAVID临床试验,DAVID 试验结论,DAVID 试验显示对于没有起搏适应证（AV传导正常）的LVEF40%的I
7、CD治疗患者，双腔起搏过高的心室起搏比例，增加死亡率和心衰住院率。,MOST 研究：1）心室起搏累积百分比每增加10，因心力衰竭而住院的危险性增加202）心室起搏累积百分比每增加1，发生房颤的危险性增加1,起搏部位-右心室,进一步的研究发现,MOST研究：单腔与双腔起搏器心室起搏分布状况（%）,起搏部位-右心室,进一步的研究发现,右室起搏的危害 右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏 VVI与DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步,起搏部位-右心室,Decreased LVEF/L
8、VFS Increased LVEDD Increased ESV LV remodeling Increased LA diameter Acute MR,起搏部位-右心室,右室起搏的危害 引起心电活动的不同步,右室起搏的危害：二尖瓣返流 后乳头肌功能不全,起搏部位-右心室,二尖瓣返流的结果 左房增大，房颤增加 左室增大，心功能下降,起搏部位-右心室,右室起搏的危害：左室横向重构 机制：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期的容量增大，心室横轴扩大及重构，影响心功能，影响预后，影响生存率,起搏部位-右心室,鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良
9、作用的危害研究， 减少右室起搏，发展心室同步起搏,起搏部位-右心室,减少心室不同步的右室起搏除能减少右室起搏的不利影响外，还可获得以下益处 1）保护心功能：减少病窦伴心衰患者的住院率 2）减少房颤的发生率（DDD23.3%，AAI7.4%） 3）减少交感激活：减少心室刺激后减少交感激活 4）节能：减少耗电，延长起搏器寿命,减少心室不同步的右室起搏,CRT（双室同步起搏治疗）是重要的心室同步化起搏技术，其能有效改善双室的同步性、室间隔及左室游离壁不同部位的同步性，进而有效改善心功能,双心室同步起搏,X线下电极导线的位置,双心室起搏,CRT治疗随机临床试验, 实际 计划, PAVE试验是一项前瞻性
10、、随机临床试验。 旨在评价持续性房颤患者房室结消融术后, 双心室起搏与右心起搏对患者活动耐量、生活质量的影响。入选患者无心功能及QRS波宽度等限制,总共入选252例患者，房室结消融后最终随机分为 双心室起搏组（ 116例）和 右心室起搏组（ 89例）。,结 果,结 论, 慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。, 接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（EF 45%或NHYA/级）收益最大，表现为6分钟步行距离的增加和生活质量的改善。, 随访至6个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室起搏组心功能呈现恶化趋势。,RV Outflow Tract or RV Septum
11、 or LV septum?,其他部位心室同步起搏,起搏部位-右心房,减少房颤的作用中AAI明显优于DDD，提示DDD的右室起搏起了关键性的不良作用,进一步的研究发现,Danish 研究与DDDR起搏相比，AAIR起搏时，AF发生率更低(7.4% vs. 23.3%, p=0.03). （ 注：显然，DDDR起搏AF发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）,起搏部位-右心房,进一步的研究发现,Posterior triangle of Koch,Interatrial activation time SR: 97,7 26,5 msec. RA pace: 136,3 34,8 msec.
12、 IAS pace: 17,3 13,3 msec.Padeletti et al. J intervent. Card. Electrophysiology 1999,右房间隔起搏,右房间隔起搏-P波时限,Padeletti L et al., Eur Heart J 2001,右房间隔起搏与心耳部起搏对房颤的影响,Reduction of progression to chronic AF in patients with Bachmanns bundle pacing and patients with right atrial appendage pacing.,Bailin SJ et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2001,PA,右室流出道间隔部,Septum,Electrophysiologists View,PA,LAO,较为理想的起搏部位,1.右心房起搏 2、减少心室不同步的右室起搏 DDD+房室结优先功能 AV正滞后 自动自体传导搜索,3、心室同步起搏 CRT 间隔部起搏等,谢 谢 !,
