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1、第六节 病人的清洁卫生,一、口腔护理 二、头发护理 三、皮肤护理 四、压疮的预防及护理,第六节 病人的清洁卫生,日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。 机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。 当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。,正常状态,一 口腔护理,异常状态1,饮水进食减少 唾液分泌减少,口腔自净 作用减弱,口腔内 细菌增加,分解糖及 产酸增加,出现口臭 口腔炎,疾病,异常状态2,全身免疫力极度下降,口腔黏膜溃疡及炎症,接受大剂量化、放疗病人,异常状态3,长期应用抗生素、激素,口腔内 耐药菌群大量繁殖,菌群失
2、调 出现“二重感染”,口 腔 真 菌 感 染,一、口腔护理,【适用对象】高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人。一般每日23次。如病情需要，应酌情增加次数,（二）用物 治疗盘 2. 常用漱口溶液,（一）目的 1. 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。 2. 去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适。 3. 观察口腔变化，提供病情变化的信息。,（三）注意事项,1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人 2 昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，
3、防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量 3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理 4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染 5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化,1. 患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是 A 使用床档 B 必要时使用牙垫 C 做好皮肤清洁护理 D 躁动时使用约束具 E 定时漱口预防并发症,2. 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶
4、液为 A 生理盐水 B 0.1%醋酸溶液 C 0.02%氯已定溶液 D 1%3%过氧化氢溶液 E 1%4%碳酸氢钠溶液,3. 患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是 A 0.9%氯化钠 B 0.1%醋酸溶液 C 0.2%呋喃西林 D 1%3%过氧化氢 E 1%4%碳酸氢钠,4. 患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是 A 遇有机物放出氧分子杀菌 B 改变细菌生长的酸碱环境 C 清洁口腔，广谱抗菌 D 防腐生新，促进愈合 E 使蛋白质凝固变
5、性,5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜 A 有无溃疡 B 有无口臭 C 口唇是否干裂 D 有无真菌感染 E 牙龈是否肿胀出血,二、头发护理,（一）床上梳头,注意事项 使用圆钝梳子 每次梳一小束，从发梢到发根。 观察头皮及头发情况。,思考：用物准备中30乙醇的作用,（二）床上洗发,操作要点：（1）调节室温在24，水温4045（2）用棉球塞双耳，用纱布或眼罩遮盖病人双眼或嘱病人闭上双眼,（1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内（2）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，（3）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即
6、停止，给予处理（4）极度衰弱的病人，不宜洗头 （5）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理,注意事项,（三）灭头虱、虮法,常用药液,1 30%含酸百部酊剂 百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml 盖严48h后可使用 2 30%百部含酸煎剂： 百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。,（三）灭头虱、虮法,操作要点,操作者穿隔离衣，戴手套 用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹
7、头发 24小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子 清洗头发 更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理,（三）灭头虱、虮法,注意事项,操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部 用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应 严格执行消毒隔离制度，以防感染发生,三、皮肤护理,一、淋浴与盆浴,适用于病情较轻，能自理的病人 1 目的： 去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适, 预防感染等并发症。 促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。 观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。 使肌肉放松，保持良好的精神状态,一、淋浴与盆浴,2 操作要点 室温在24左右，水温维持在4045也可根据病人的习惯调节.浴室不宜闩门，以便
8、意外时及时进入。,一、淋浴与盆浴,3 注意事项： 饭后须过1h才能进行沐浴，以免影响消化。 防止病人滑倒、受凉、晕厥、烫伤等意外发生。 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴,二、床上擦浴,.去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。 .刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。 .观察和了解病人的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。,【目的】,2 操作要点,水温5052 室温24左右,二、床上擦浴,1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。 2
9、.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、踝部、双足、会阴部。 3 脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。 4 穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。 5 可酌情在骨骼隆突处用50乙醇作按摩,二、床上擦浴,【注意事项】 1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体 2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净 3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡 4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止,1 患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是 A 先脱右侧，后穿右侧 B 先脱左侧，后
10、穿右侧 C 先脱左侧，后穿左侧 D 先脱左侧，后穿右侧 E 先脱右侧，后穿左侧,2. 患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用 A 70%酒精 B 30%酒精 C 生理盐水 D 清水 E 油剂,患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。 3.擦洗顺序正确的是 A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足 B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部
11、 E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,4. 以下注意事项正确的是 A 严禁擦洗腹股沟 B 严格消毒隔离原则 C 操作过程中，两腿并拢 D 水盆远离身体，防止污水溅到身上 E 如患者出现寒战、面色苍白等变化，立即停止擦洗,四、 压疮的预防和护理,压疮（pressure sore）是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,（一）压疮发生的原因,力学因素,【垂直压力】 对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因 压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系,力学因素,【摩擦力】 由两层相互接触的表
12、面发生不同方向移动或相对移动时产生的力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层,力学因素,【剪切力】 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死 剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系,压力,剪切力,摩擦力,1. 患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是 A 水平压力 B 垂直压力 C 摩擦力 D 剪切力 E 阻力,（二）压疮的好发部位,好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。,仰卧位：枕骨粗隆、肩
13、胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位 坐骨结节,（三）压疮的分期及临床表现,Stage I,特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏,Stage II,特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱” 表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,Stage III,特点：表皮破损，溃疡形成,Stage IV,特点：组织破坏如图，病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。,1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压
14、力无法恢复原来肤色，属于压疮的 A 炎性浸润期 B 淤血红润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 局部皮肤感染,患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。 2. 该压疮处于 A 淤血红润期 B 炎性浸润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 坏死期,3. 此期的正确护理措施是 A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收 B 生理盐水冲洗受损皮肤 C 剪破表皮，引流 D 清除坏死组织 E 外敷抗生素,（四）压疮的预防,七勤勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交待,1.避免局部长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压。
15、至少每2小时翻身1次，翻身切忌推、拉、拖。（2）保护骨隆突处和支撑身体空隙（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定（4）避免力学因素的综合作用,3. 患者男性，65岁，3周前因脑血管意外导致左侧肢体瘫痪。患者神志清楚，说话口齿不清，大小便失禁。护士协助患者更换卧位后，在身体空隙处垫软枕的作用是 A 促进局部血液循环 B 减少皮肤受摩擦刺激 C 降低空隙处所受压强 D 降低局部组织所承受的压力 E 防止排泄物对局部直接的刺激,2.避免局部理化因素刺激（1）保持皮肤清洁干燥。（2）保持床单位、被褥清洁、干燥、平整。（3）正确使用便器,3.促进局部血液循环 用50%乙醇进行局部或全背的按摩 （1）手法按摩
16、： 全背按摩 局部按摩 （2）电动按摩器按摩 4.改善机体营养状况，高蛋白、高维生素饮食。,患者男性，55岁，因外伤致截瘫，护士告知家属应注意预防压疮，尤其是骶尾部更易发生，家属在进行局部皮肤按摩的时候，有一些不正确的做法，请指出 A.用手鱼际部分按摩 B.用手蘸50%乙醇少许 C.鱼际部分需紧贴皮肤 D.由轻至重，由重至轻按摩 E.压力均匀，以皮肤紫红为度,（五）压疮的治疗和护理,（1）淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。 主要措施：a.翻身，避免局部过度受压b.2碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，保持皮肤干燥c.加强营养，改善病人营养状况,（2）炎性浸润期,护理原则： 保护创面，预防感染。 主要措施： a.小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收 b.大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎 c.水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎,
