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1、危重患者抢救护理流程及护理常规,张艳,过敏性休克抢救护理流程及护理常规 失血性休克抢救护理流程及护理常规 急性心肌梗塞抢救护理流程及护理常规 急性左心衰抢救护理流程及护理常规 气胸抢救护理流程及护理常规 高血钾抢救护理流程及护理常规 颅脑外伤抢救护理流程及护理常规,过敏性休克的抢救,过敏性休克概念,是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。,发病机理,过敏性休克是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露
2、于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。,过敏性休克的特点,过敏性休克 属型变态反应， 发生率约为510个/1万,特点是危险性大、 一般呈闪电样发生， 5%患者于给药后5分钟内出现症状， 10%出现于半小时以后， 既可发生于皮内试验过程中， 也可发生于初次注射时， 也有极少数患者发生于连续用药的过程中,过敏性休克的表现,呼吸道阻塞症状 循环衰竭症状 中枢神经系统症状 其它过敏反应,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水
3、肿所引起,表现为 胸闷 气促 哮喘呼吸困难,循环衰竭症状,由于 周围血管扩张 导致有效 循环血量不足 （供血与需血）,表现为面色苍白 冷汗 紫绀 脉细弱 血压下降 烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织 缺氧所致,表现为头晕眼花 面及四肢麻木 意识丧失 抽搐或 大小便失禁等,（供氧与需氧）,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,过敏性休克的抢救措施,1、药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！ 2、立即给予救命针:肌注肾上腺素0.5-1mg。必要时，每510分钟重复一次 3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素,首次地塞米松5-10mg 或氢化可的松200mg加入5%葡萄糖或10
4、%葡萄糖静滴.,过敏性休克的抢救措施,4、改善缺氧症状，给予氧气吸入 ， 氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，用可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。喉头水肿者准备气管插管和气管切开用物。,过敏性休克的抢救措施,5、快速补充血容量，首选林格液,为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%葡萄糖注射液均可，一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。,过敏性休克的抢救措施,6、经过上述
5、处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg，根据血压调整滴速。 7、休克后常有代谢性酸中毒，此时，用5% 碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注即可。,抢救具体措施,以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或30分钟1次 按医疗事故处理条例规定在6 h内及时、准确地记录抢救过程 ,过敏性休克的抢救措施,药物过敏第一个处理停
6、止致敏药物输入！,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用 具有兴奋心肌、升高血压、 松弛支气管平滑肌等作用， 故可缓解过敏性休克的 心跳微弱、血压下降、 呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,千万别忘了换皮条！,复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）,过敏性休克的预防,避免滥用药物：避免滥用药物，是预防过敏性休克的关键，强调医师应严格掌握用药原则，根据适应证用药，由于滥用药物引起过敏性休克者为数不少，如伤风感冒应用青霉素，结果发生过敏反应，实属不幸。 询问过敏史：应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已过敏反应，则
7、禁止再用。,过敏性休克的预防,皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用24小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性醒目标注并告知。 提高警惕，加强观察：很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。,过敏性休克的预防,输液时，密切观察患者变化，24小时在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松、异丙嗪、一瓶盐水，患者有休克症状就能立即采取措施。 药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后及时告知家属或病人并至少观察5分钟。,失血性休克抢救护理,27,定义,休克是机体有效循环血容量减 少，组
8、织灌注不足，细胞代谢 紊乱和功能受损的病理过程， 它是一个由多种病因引起的综 合症。,28,低血容量性休克其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。,29,大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。,30,休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约18002000 ml。,31,一休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功
9、能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。,32,（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉搏快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20% ，100g/L、血红细胞比容 30%表示能满足病人生理需要（携氧能力），可不必输血。,41,（四）补充血容量 如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于4045%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。,42,（四）补充血容量 如CVP低于5 cmH2O表示回心血量不足，此时即使
10、血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高18cmH2O提示输液过量，应警惕肺水肿，可使用血管扩张剂，使外周血管扩张，降低外周阻力。,43,（五）纠正酸中毒 酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，因此必须抗休克同时注意纠正酸中毒，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。,（五）纠正酸中毒,轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶液。较严重休克应根据检验结果 输入碱性溶液；一般用45%碳酸氢钠溶液，先给100200ml。,45,在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙1020ml予以纠正。,46,（六）预防心力衰竭。 休克发生
11、后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心博量减少，甚至发生心衰，必须严格监测脉搏，注意肺底有无湿罗音，作中心静脉压测定。,需手术者，积极做好术前准备,48,1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量，注意保暖。,护理,49,2 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异
12、常分布，当尿量少于25ml/h,提示肾血流灌注不足，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。,50,3 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,51,4 严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。,急性心肌梗死抢救护理,急性心肌梗死:定义,是指冠状动脉急性闭 塞血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死,护理学院,临 床 表 现：,1、疼痛：疼痛呈
13、压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧濒死感 ,服用硝酸甘油不能缓解,2、肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛,护理学院,3、心律失常：室性期前收缩房室传导阻滞,护理学院,4、心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白、血压下降 5、心力衰竭：呼吸困难，发绀，咳嗽,护理学院,特征性的心电图改变：,v1v4S-T段弓背形抬高,护理学院,肌酸激酶（CK) 天门冬氨酸基转移酶（AST) 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脱氢酶（LDH） 肌钙蛋白I,T ,血清心肌酶的改变,护理学院,案例：,患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，不能缓解，伴大汗淋漓，呼吸急促，来我院急诊。 BP：90/60mmHg.R：45次/min.P:74次/minT:36.5你是抢救室的护士，你会怎么做呢？,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,护理学院,体位：绝对卧床休息，注意保暖，保持镇静，减少心肌耗氧量。,护理学院,吸氧：中高浓度给氧,护理学院,心电监护：迅速监测生命体征，防止心律失常,护理学院,迅速建立静脉通道（只在左侧肢体）,
